右美托咪定對缺血性煙霧病患兒行腦-硬膜-動脈血管融通術血流動力學及腦氧代謝的影響

楊運亮，張 偉,杜 萍，楊光耀，馬曉靜，耿 慧

(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院神經外科，河北 石家莊 050011；3.河北省辛集市第一醫院麻醉科，河北 辛集 052360)

煙霧病(Moyamoya disease,MMD)又稱腦底異常血管網病，是一種以頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始部動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底異常血管網代償性增生為特征的疾病[1]，兒童患者多見，多數患兒以腦缺血癥狀為主要表現[2]。外科手術是治療MMD的主要方法，手術的目的是促進顱外代償血管的形成、改善缺血腦組織的血供、改善神經功能缺損。腦-硬膜-動脈血管融通術(encephalo-duro-arterlosynangiosis，EDAS)是間接血運重建手術方法之一，能夠形成有效的血運重建[3]。右美托咪定是近年來研究及應用較廣的新型α2腎上腺素受體激動藥，由于其特殊的藥理學作用，不會影響神經功能的評價，因此作為神經外科術中的麻醉輔助藥物廣泛應用[4]。有研究[5]報道，右美托咪定對缺血性腦病具有一定的保護作用，本研究擬探討右美托咪定對缺血性MMD患兒行EDAS血流動力學及腦氧代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2010年2月—2012年2月在我院符合入選標準的MMD兒童患者40例。①年齡≤16歲；②磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)和數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)顯示頸內動脈末端和(或)大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞；③腦內出現異常血管網，排除全身系統性疾病(如自身免疫性疾病，鐮狀細胞性貧血，腦外傷后等)所引起的煙霧現象；④無腦出血病史；⑤臨床分型為缺血型。采用隨機數字表法分為2組各20例。右美托咪定組男性9例，女性11例，年齡3～16 歲，平均(10.2±4.1)歲，美國麻醉師協會(Amexican states of america,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，其中雙側發病17例，單側發病3例。對照組男性7例，女性13 例，年齡3～16歲，平均(9.3±3.6) 歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，其中雙側發病 18 例，單側發病2例。2組性別、年齡、ASA分級和發病類型差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法：患兒入室后開放液路，輸注乳酸林格氏液，常規監測心電圖(electrocardiogram,ECG)、動脈血氧飽和度(surplus pulse O2，SpO2)、心率(heart rate,HR)。右美托咪定組患兒10min靜脈泵入右美托咪定0.5μg/kg負荷量，后術中維持0.4μg·kg-1·min-1。對照組泵入等量0.9% 氯化鈉溶液，給予橈動脈穿刺，監測動脈血壓。麻醉誘導，給予咪達唑侖0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，順式磺酸阿曲庫銨1.5mg/kg，插入氣管導管，給予機械通氣，維持呼氣末CO2分壓在30～35mmHg之間。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚，起始濃度為4.0μg/kg，瑞芬太尼0.2～0.6μg·kg-1·min-1，維持腦電雙頻指數在40～50之間，麻醉平穩后行頸內靜脈球穿刺，右頸內靜脈穿刺向上置管(遇阻力停止)，至頸內靜脈球部(尖端相當于外耳道位置)，以備采血。

1.3 觀察指標：記錄右美托咪定負荷量泵注結束即刻(T1)、氣管插管即刻(T2)、切皮即刻(T3)、硬膜開放即刻(T4)、手術結束即刻(T5)患兒的MAP、HR。抽取T3、T4、T5時點的撓動脈及頸內靜脈球血做血氣分析，記錄動脈血氧分壓(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)，頸內靜脈球血氧分壓(jugular venous oxygen partial pressure，PjvO2)，動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)，頸內靜脈球血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation,SjvO2)，動脈血紅蛋白濃度(hemoglobin,Hb)，頸內靜脈球血紅蛋白濃度(jugular venous hemoglobin,Hjvb)。根據Fick公式計算，動脈內氧含量(oxygen content of artery ，CaO2)=Hba×1.36×SaO2+0.003 1×PaO2；靜脈內氧含量(oxygen content of jugular bulb venous ，CjvO2)=Hjvb×1.36×SjvO2+0.003 1×PjvO2；動靜脈血氧含量差(atrerial venous oxyen conten difference,AV-DO2)=CaO2-CjvO2；腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen ，CO2ER)=(CaO2-CjvO2)/CaO2×100%。

2 結 果

2.1 2組各時點HR、MAP比較：2組各時點HR、MAP指標先升再降再升再降上下波動，分組因素、時間因素及時間與分組的交互作用差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)，右美托咪定組各時間點HR、MAP均低于對照組。見表1。

2.2 2組AV-DO2、CO2ER比較：對照組AV-DO2各時點呈先降低后升高，而右美托咪定組逐漸降低；對照組CO2ER逐漸降低，右美托咪定組先升高后降低，分組因素、時間因素及時間與分組的交互作用有統計學意義(P<0.05或<0.01)，右美托咪定組個時間點AV-DO2、CO2ER均低于對照組。見表2。

組別HR(次/min)T1T2T3T4T5對照組86.9±12.7100.1±11.182.5±11.686.1±9.286.3±10.4右美托咪定組72.8±15.480.2±15.073.8±11.177.2±13.272.9±13.4組間F=11.629 P=0.002時點間F=78.538 P=0.000組間·時點間F=17.998 P=0.000組別MAP(mmHg)T1T2T3T4T5對照組78.4±12.593.2±12.680.8±15.483.0±15.678.9±11.6右美托咪定組69.5±11.278.4±13.574.3±15.276.3±10.372.2±14.3組間F=4.493 P=0.041時點間F=77.827 P=0.000組間·時點間F=11.478 P=0.000

HR：heart rate；MAP：mean arterial pressure

組別AV-DO2(ml/L)T3T4T5CO2ER (%)T3T4T5對照組59.3±13.252.1±14.458.7±13.938.4±6.737.3±8.835.9±7.6右美托咪定組53.2±11.944.6±13.343.7±11.333.6±6.534.2±4.231.3±4.8組間F=5.549 P=0.024F=4.171 P=0.048時點間F=72.14 P=0.000F=27.261 P=0.000組間·時點間F=26.164 P=0.000F=3.392 P=0.039

AV-CO2：atrerial venous oxyen conten difference；CO2ER:cerebral extraction rate of oxygen

3 討 論

MMD的發病原因尚不明確，MMD患者腦底動脈環狹窄、閉塞形成了大腦的低灌注狀態，使腦組織供血低于生理閾值而出現慢性缺血性神經系統損害，進而導致了臨床事件的發生。兒童MMD患者主要表現為缺血癥狀，發病后嚴重影響患兒日常生活[6]。目前針對MMD的治療，尚無有效的藥物，主要采用外科干預促進腦血流重建，目的是引進頸外動脈系統新生血管與缺血腦組織溝通形成側支循環，為腦血供提供替代途徑，從而改善患者腦組織的低灌注狀態，以降低繼發性卒中的概率[7]。各類全麻藥物均與大腦皮質細胞的壞死及神經元的退化有一定關系，針對MMD患兒的病理生理變化，部分全麻藥物的作用不利于此類患兒后期恢復及預后。右美托咪定是近年來新型的α2腎上腺素受體激動藥物，目前已廣泛用于各類手術麻醉中，并可應用于小兒圍術期手術麻醉中[8]。研究[9]報道，術中應用右美托咪定可減少全麻藥物用量。本研究右美托咪定采用臨床推薦劑量，負荷量為0.5μg/kg負荷量，后維持0.4μg·kg-1·h-1[10]，右美托咪定組術中血壓、HR均低于對照組。說明術中復合右美托咪定可降低各強烈刺激時血流動力學劇烈波動帶來的不良反應，腦外手術過程中，除維持穩定的麻醉深度，為術者提供良好的手術狀態外，還應注重腦血流與腦氧耗的平衡，在缺血性MMD手術過程中更應如此。穩定的血流動力學狀態是維持腦血流及腦氧耗穩定的前提，過高的血壓容易使患者發生顱內出血，而血壓過低又會造成腦缺血。本研究中術中應用右美托咪定能維持更為穩定的血流動力學狀態，減少術中不良刺激對于腦組織的損傷，有利于患者的遠期預后，且未發現心動過緩、低血壓等不良反應。

靜脈應用右美托咪定后患者的平均顱內壓下降，平均腦灌注壓升高。本研究中右美托咪定組T3、T4、T53各時點AV-DO2及CO2ER較對照組降低，說明術中應用右美托咪定不僅保證了患者的血流動力學更加平穩，并且可明顯提高腦組織對氧的利用。此外，腦缺血時會造成腦組織及血中兒茶酚胺濃度升高，右美托咪定可抑制交感神經系統活性，進而減少兒茶酚胺遞質釋放減少，也可直接作用于腦內α2腎上腺素受體，減少顱內兒茶酚胺物質釋放，減輕神經元損傷[11]。右美托咪定可通過激活前模G0蛋白耦聯α2腎上腺素受體，進而抑制谷氨酸釋放，減輕興奮性氨基酸毒性[12]。有研究[13]發現右美托咪定還可抑制神經元凋亡，進而在腦缺血中發揮神經保護作用。

綜上所述，MMD患兒術前及術中應用右美托咪定可維持更穩定的血流動力學指標，增加患兒術中腦氧利用，改善腦氧合，有一定的腦保護作用。

[1] 蘇建輝.煙霧病數字減影血管造影影像分析[J].河北醫科大學學報，2003， 24(2):113-114.

[2] 鄧亞仙,高寶勤,張東，等.兒童煙霧病的臨床及影像學特點[J].中華實用兒科臨床雜志， 2013,28(12):899-901.

[3] 楊力軍,黃正,張東，等.直接腦血運重建手術治療兒童煙霧病[J].中國卒中雜志， 2011,6(2):119-123.

[4] 范鳳飛,徐世元,張慶國，等.右美托咪啶用于神經外科運動功能區手術術中喚醒期的管理[J].實用醫學雜志，2012,28(7):1174-1176.

[5] 郭榮,程芮.右美托咪定對腦缺血性損傷的保護作用[J].中國新藥與臨床雜志，2012，31(4):197-201.

[6] HAN DH,KWON OK,BYUN BJ,et al.A co-operative study: clinical characteristics of 334 Korean patients with moyamoya disease treated at neurosurgical institutes (1976-1994).The Korean Society for Cerebrovascular Disease[J].Acta Neurochir(Wien)，2000,142(11):1263-1274.

[7] MESIWALA AH,SVIRI G,FATEMI N,et al.Long-term outcome of superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass for patients with moyamoya disease in the US[J].Neurosurg Focus， 2008，24(2):E15.

[8] 廖興志,吳文華,周脈濤.右美托咪定在小兒圍手術期的應用進展[J].海南醫學院學報，2011,11(11):1588-1590.

[9] 高建瓴,詹英,楊建平，等.右美托咪定輔助全身麻醉患者的鎮靜及全身麻醉藥物的節儉作用[J].上海醫學,2010,33(6):525-527.

[10] 凌云志,孫瑗,梁啟勝，等.右美托咪定對小兒心臟手術麻醉中血流動力學及應激反應的影響[J].上海醫學，2012,35(2):96-100.

[11] SEYREK M,HALICI Z,YILDIZ O,et al.Interaction between dexmedetomidine and α-adrenergic receptors: emphasis on vascular actions[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2011,25(5):856-862.

[12] KAN MC,WANG WP,YAO GD,et al.Anticonvulsant effect of dexmedetomidine in a rat model of self-sustaining status epilepticus with prolonged amygdala stimulation[J].Neurosci Lett，2013,543:17-21.

[13] 杜婷.右旋美托咪定神經保護作用機制探討[J].山西醫藥雜志，2013，42(4):402-404.