右美托咪定對(duì)缺血性煙霧病患兒行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝的影響

楊運(yùn)亮，張 偉,杜 萍，楊光耀，馬曉靜，耿 慧

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050011；3.河北省辛集市第一醫(yī)院麻醉科，河北 辛集 052360)

煙霧病(Moyamoya disease,MMD)又稱(chēng)腦底異常血管網(wǎng)病，是一種以頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底異常血管網(wǎng)代償性增生為特征的疾病[1]，兒童患者多見(jiàn)，多數(shù)患兒以腦缺血癥狀為主要表現(xiàn)[2]。外科手術(shù)是治療MMD的主要方法，手術(shù)的目的是促進(jìn)顱外代償血管的形成、改善缺血腦組織的血供、改善神經(jīng)功能缺損。腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(encephalo-duro-arterlosynangiosis，EDAS)是間接血運(yùn)重建手術(shù)方法之一，能夠形成有效的血運(yùn)重建[3]。右美托咪定是近年來(lái)研究及應(yīng)用較廣的新型α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，由于其特殊的藥理學(xué)作用，不會(huì)影響神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)，因此作為神經(jīng)外科術(shù)中的麻醉輔助藥物廣泛應(yīng)用[4]。有研究[5]報(bào)道，右美托咪定對(duì)缺血性腦病具有一定的保護(hù)作用，本研究擬探討右美托咪定對(duì)缺血性MMD患兒行EDAS血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2010年2月—2012年2月在我院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的MMD兒童患者40例。①年齡≤16歲；②磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端和(或)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞；③腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)，排除全身系統(tǒng)性疾病(如自身免疫性疾病，鐮狀細(xì)胞性貧血，腦外傷后等)所引起的煙霧現(xiàn)象；④無(wú)腦出血病史；⑤臨床分型為缺血型。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各20例。右美托咪定組男性9例，女性11例，年齡3～16 歲，平均(10.2±4.1)歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(Amexican states of america,ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，其中雙側(cè)發(fā)病17例，單側(cè)發(fā)病3例。對(duì)照組男性7例，女性13 例，年齡3～16歲，平均(9.3±3.6) 歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，其中雙側(cè)發(fā)病 18 例，單側(cè)發(fā)病2例。2組性別、年齡、ASA分級(jí)和發(fā)病類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法：患兒入室后開(kāi)放液路，輸注乳酸林格氏液，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram,ECG)、動(dòng)脈血氧飽和度(surplus pulse O2，SpO2)、心率(heart rate,HR)。右美托咪定組患兒10min靜脈泵入右美托咪定0.5μg/kg負(fù)荷量，后術(shù)中維持0.4μg·kg-1·min-1。對(duì)照組泵入等量0.9% 氯化鈉溶液，給予橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，順式磺酸阿曲庫(kù)銨1.5mg/kg，插入氣管導(dǎo)管，給予機(jī)械通氣，維持呼氣末CO2分壓在30～35mmHg之間。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚，起始濃度為4.0μg/kg，瑞芬太尼0.2～0.6μg·kg-1·min-1，維持腦電雙頻指數(shù)在40～50之間，麻醉平穩(wěn)后行頸內(nèi)靜脈球穿刺，右頸內(nèi)靜脈穿刺向上置管(遇阻力停止)，至頸內(nèi)靜脈球部(尖端相當(dāng)于外耳道位置)，以備采血。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄右美托咪定負(fù)荷量泵注結(jié)束即刻(T1)、氣管插管即刻(T2)、切皮即刻(T3)、硬膜開(kāi)放即刻(T4)、手術(shù)結(jié)束即刻(T5)患兒的MAP、HR。抽取T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)的撓動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈球血做血?dú)夥治觯涗泟?dòng)脈血氧分壓(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)，頸內(nèi)靜脈球血氧分壓(jugular venous oxygen partial pressure，PjvO2)，動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)，頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation,SjvO2)，動(dòng)脈血紅蛋白濃度(hemoglobin,Hb)，頸內(nèi)靜脈球血紅蛋白濃度(jugular venous hemoglobin,Hjvb)。根據(jù)Fick公式計(jì)算，動(dòng)脈內(nèi)氧含量(oxygen content of artery ，CaO2)=Hba×1.36×SaO2+0.003 1×PaO2；靜脈內(nèi)氧含量(oxygen content of jugular bulb venous ，CjvO2)=Hjvb×1.36×SjvO2+0.003 1×PjvO2；動(dòng)靜脈血氧含量差(atrerial venous oxyen conten difference,AV-DO2)=CaO2-CjvO2；腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen ，CO2ER)=(CaO2-CjvO2)/CaO2×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較：2組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP指標(biāo)先升再降再升再降上下波動(dòng)，分組因素、時(shí)間因素及時(shí)間與分組的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，右美托咪定組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP均低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 2組AV-DO2、CO2ER比較：對(duì)照組AV-DO2各時(shí)點(diǎn)呈先降低后升高，而右美托咪定組逐漸降低；對(duì)照組CO2ER逐漸降低，右美托咪定組先升高后降低，分組因素、時(shí)間因素及時(shí)間與分組的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，右美托咪定組個(gè)時(shí)間點(diǎn)AV-DO2、CO2ER均低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

組別HR(次/min)T1T2T3T4T5對(duì)照組86.9±12.7100.1±11.182.5±11.686.1±9.286.3±10.4右美托咪定組72.8±15.480.2±15.073.8±11.177.2±13.272.9±13.4組間F=11.629 P=0.002時(shí)點(diǎn)間F=78.538 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=17.998 P=0.000組別MAP(mmHg)T1T2T3T4T5對(duì)照組78.4±12.593.2±12.680.8±15.483.0±15.678.9±11.6右美托咪定組69.5±11.278.4±13.574.3±15.276.3±10.372.2±14.3組間F=4.493 P=0.041時(shí)點(diǎn)間F=77.827 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=11.478 P=0.000

HR：heart rate；MAP：mean arterial pressure

組別AV-DO2(ml/L)T3T4T5CO2ER (%)T3T4T5對(duì)照組59.3±13.252.1±14.458.7±13.938.4±6.737.3±8.835.9±7.6右美托咪定組53.2±11.944.6±13.343.7±11.333.6±6.534.2±4.231.3±4.8組間F=5.549 P=0.024F=4.171 P=0.048時(shí)點(diǎn)間F=72.14 P=0.000F=27.261 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=26.164 P=0.000F=3.392 P=0.039

AV-CO2：atrerial venous oxyen conten difference；CO2ER:cerebral extraction rate of oxygen

3 討 論

MMD的發(fā)病原因尚不明確，MMD患者腦底動(dòng)脈環(huán)狹窄、閉塞形成了大腦的低灌注狀態(tài)，使腦組織供血低于生理閾值而出現(xiàn)慢性缺血性神經(jīng)系統(tǒng)損害，進(jìn)而導(dǎo)致了臨床事件的發(fā)生。兒童MMD患者主要表現(xiàn)為缺血癥狀，發(fā)病后嚴(yán)重影響患兒日常生活[6]。目前針對(duì)MMD的治療，尚無(wú)有效的藥物，主要采用外科干預(yù)促進(jìn)腦血流重建，目的是引進(jìn)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)新生血管與缺血腦組織溝通形成側(cè)支循環(huán)，為腦血供提供替代途徑，從而改善患者腦組織的低灌注狀態(tài)，以降低繼發(fā)性卒中的概率[7]。各類(lèi)全麻藥物均與大腦皮質(zhì)細(xì)胞的壞死及神經(jīng)元的退化有一定關(guān)系，針對(duì)MMD患兒的病理生理變化，部分全麻藥物的作用不利于此類(lèi)患兒后期恢復(fù)及預(yù)后。右美托咪定是近年來(lái)新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥物，目前已廣泛用于各類(lèi)手術(shù)麻醉中，并可應(yīng)用于小兒圍術(shù)期手術(shù)麻醉中[8]。研究[9]報(bào)道，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可減少全麻藥物用量。本研究右美托咪定采用臨床推薦劑量，負(fù)荷量為0.5μg/kg負(fù)荷量，后維持0.4μg·kg-1·h-1[10]，右美托咪定組術(shù)中血壓、HR均低于對(duì)照組。說(shuō)明術(shù)中復(fù)合右美托咪定可降低各強(qiáng)烈刺激時(shí)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)帶來(lái)的不良反應(yīng)，腦外手術(shù)過(guò)程中，除維持穩(wěn)定的麻醉深度，為術(shù)者提供良好的手術(shù)狀態(tài)外，還應(yīng)注重腦血流與腦氧耗的平衡，在缺血性MMD手術(shù)過(guò)程中更應(yīng)如此。穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是維持腦血流及腦氧耗穩(wěn)定的前提，過(guò)高的血壓容易使患者發(fā)生顱內(nèi)出血，而血壓過(guò)低又會(huì)造成腦缺血。本研究中術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能維持更為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少術(shù)中不良刺激對(duì)于腦組織的損傷，有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，且未發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)。

靜脈應(yīng)用右美托咪定后患者的平均顱內(nèi)壓下降，平均腦灌注壓升高。本研究中右美托咪定組T3、T4、T53各時(shí)點(diǎn)AV-DO2及CO2ER較對(duì)照組降低，說(shuō)明術(shù)中應(yīng)用右美托咪定不僅保證了患者的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，并且可明顯提高腦組織對(duì)氧的利用。此外，腦缺血時(shí)會(huì)造成腦組織及血中兒茶酚胺濃度升高，右美托咪定可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，進(jìn)而減少兒茶酚胺遞質(zhì)釋放減少，也可直接作用于腦內(nèi)α2腎上腺素受體，減少顱內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)釋放，減輕神經(jīng)元損傷[11]。右美托咪定可通過(guò)激活前模G0蛋白耦聯(lián)α2腎上腺素受體，進(jìn)而抑制谷氨酸釋放，減輕興奮性氨基酸毒性[12]。有研究[13]發(fā)現(xiàn)右美托咪定還可抑制神經(jīng)元凋亡，進(jìn)而在腦缺血中發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

綜上所述，MMD患兒術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可維持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加患兒術(shù)中腦氧利用，改善腦氧合，有一定的腦保護(hù)作用。

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