血清NT-proBNP輔助評價(jià)急性等容血液稀釋對冠心病患者心功能的影響

宋鐵鷹，杜 萍，谷昆峰，藺發(fā)林，楊光耀

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省贊皇縣醫(yī)院麻醉科，河北 贊皇 051230)

血清腦利肭肽(brain natriuretic petide,BNP)和氨基末端腦利肭肽前體(NT-brain natriuretic petide,NT-proBNP)作為心力衰竭診斷和預(yù)后指標(biāo)成為近年來的研究熱點(diǎn)。NT- proBNP和BNP在心肌擴(kuò)張時(shí)同時(shí)釋放入血，但由于血清NT-proBNP的半衰期比BNP長，因此相對血清BNP而言，血清NT-proBNP的濃度變化具有更高的靈敏度，可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期的和輕度的心力衰竭[1]。老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者由于冠脈病變心功能及心臟代償能力降低，這類患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化常會導(dǎo)致心臟功能的進(jìn)一步損傷。所以，如何確保老年冠心病患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)中心臟功能的穩(wěn)定是臨床麻醉的重點(diǎn)。急性等容血液稀釋(acutenormovolemichemodilution,ANH)是圍術(shù)期血液保護(hù)、節(jié)約用血的重要措施之一，在臨床中已廣泛開展。血清NT-proBNP濃度變化對于老年人是一個(gè)很好的心力衰竭預(yù)警指標(biāo)，但其在冠心病患者術(shù)前ANH中的應(yīng)用尚未見報(bào)道。本研究探討術(shù)前ANH對老年冠心病患者血清NT-proBNP濃度的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年3月—2013年3月在河北省石家莊市第一醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者40例，男性26例，女性14例，年齡65～80歲，平均68歲，美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，均經(jīng)臨床診斷為冠心病并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，心功能Ⅱ～Ⅲ級，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)≥50%，肝腎功能基本正常，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各20例。2組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：所有患者入手術(shù)室前30 min肌注東莨菪堿0.3mg，嗎啡10 mg。入室后局麻下進(jìn)行左側(cè)橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈有創(chuàng)監(jiān)測。患者患側(cè)臥位，以L2～3間隙為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺成功后，用26號腰麻針穿入蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%啰哌卡因重比重液(耐樂品，阿斯利康公司生產(chǎn))2mL，后向頭側(cè)往硬膜外腔置人硬膜外導(dǎo)管3～4cm,阻滯平面控制在T10以下，根據(jù)麻醉平面消退情況從硬膜外導(dǎo)管追加1.3%利多卡因4～6mL。術(shù)畢接硬膜外鎮(zhèn)痛泵(0.2%啰哌卡因+芬太尼2mg/L，速度4mL/h)。

1.3 補(bǔ)液方法：2組患者入室后均開始輸注乳酸林格氏液8～10mL/kg以補(bǔ)充生理損失量，5min后試驗(yàn)組經(jīng)橈動(dòng)脈快速放血，立即存入含枸櫞酸鈉保養(yǎng)液的儲血袋內(nèi)，采血量為8～12mL/kg，10～15min采完。并同時(shí)經(jīng)頸內(nèi)靜脈以相同速度輸入等量的賀斯(6%羥乙基淀粉溶液)。對照組根據(jù)術(shù)中情況采取常規(guī)方法補(bǔ)液，術(shù)中輸液術(shù)中以7mL/kg/h林格氏液維持輸注,手術(shù)失血時(shí)，根據(jù)紅細(xì)胞壓積水平輸血，維持紅細(xì)胞壓積在0.25～0.27之間。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)：在入室后即刻(T1)、血液稀釋前即刻(T2)、血液稀釋后即刻(T3)、假體植入時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束即刻(T5)及術(shù)后24h(T6)各時(shí)點(diǎn)采集3mL靜脈血檢測血清NT-proBNP，記錄各時(shí)點(diǎn)心率(heart reat,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)的數(shù)值，記錄T4時(shí)點(diǎn)心電圖ST-T水平。對照組則在對應(yīng)時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血3mL檢測血清NT-proBNP，并記錄相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、CVP、心電圖ST-T水平。

2 結(jié) 果

2.1 NT-proBNP的變化：試驗(yàn)組各時(shí)點(diǎn)血清NT-proBNP緩慢上升，對照組T1～T4緩慢上升，T5、T6顯著增高，分組因素、時(shí)間因素及時(shí)間與分組的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，T3～T6試驗(yàn)組血清NT-proBNP低于對照組。見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)的改變：2組各時(shí)點(diǎn)MAP是先上升后下降再上升，HR是先升后降再升再降，CVP是先升后降再升再降，時(shí)間因素及時(shí)間與分組的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),分組因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別T1T2T3T4T5T6試驗(yàn)組226±24215±21251±33267±35351±31348±37對照組214±43223±34283±30301±21551±49561±59組間F=55.359 P=0.000時(shí)點(diǎn)間F=2957.193 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=620.113 P=0.000

組別MAP(mmHg)T1T2T3T4T5T6試驗(yàn)組118.0±18.0120.4±18.3126.2±18.4123.0±15.192.0±14.998.0±16.6對照組119.2±19.9119.3±15.1124.9±14.9127.6±15.894.6±10.5105.8±10.9組間F=0.213 P=0.647時(shí)點(diǎn)間F=437.476 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=7.484 P=0.000組別 HR(次/min) T1T2T3T4T5T6試驗(yàn)組80.0±12.881.6±11.077.9±5.479.1±7.894.8±15.989.8±15.5對照組81.2±8.280.5±10.079.3±13.780.2±15.6101.5±12.795.8±10.9組間F=0.494 P=0.487時(shí)點(diǎn)間F=153.102 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=5.453 P=0.000組別 CVP(cmH2O) T1T2T3T4T5T6試驗(yàn)組2.78±0.843.08±1.372.96±1.163.05±1.033.39±1.313.02±0.85對照組2.80±0.772.95±1.073.18±0.893.51±1.173.13±1.273.07±1.26組間F=0.026 P=0.872時(shí)點(diǎn)間F=8.007 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=4.109 P=0.001

MAP：mean artery pressure；HR：heart reat；CVP：central venous pressure

2.3 心電圖 ST-T的變化：T4時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組ST-T為(-1.0±0.4)mV,對照組ST-T為(-1.3±0.5)mV，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

冠心病患者的麻醉是臨床工作中的一個(gè)難點(diǎn)，尤其麻醉開始過程如果處置不當(dāng)，較大的血流動(dòng)力學(xué)的變化對會加重冠狀動(dòng)脈的缺血缺氧，而缺血缺氧狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈極易誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征等惡性心血管不良事件，最終嚴(yán)重?fù)p害患者的心功能。所以,及時(shí)地監(jiān)測心功能，并且盡早地給予對癥處理，成為保證冠心病患者麻醉安全的關(guān)鍵。

經(jīng)典應(yīng)評價(jià)圍術(shù)期心功能的方法主要有Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查等。但Swan-Ganz導(dǎo)管放置復(fù)雜，成本較高，并發(fā)癥多，不易推廣應(yīng)用；而心臟超聲檢查依然被很多醫(yī)生奉為心力衰竭診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查可以實(shí)時(shí)掌握心臟的狀態(tài)，但能夠準(zhǔn)確地判讀所需專業(yè)知識要求較高，且心臟超聲因很多客觀和人為因素影響其診斷準(zhǔn)確性，普通麻醉大夫恐難以勝任，所以并不是所有手術(shù)均適用。大量研究[2]證實(shí)，在無癥狀心力衰竭患者早期，血清NT-proBNP水平即有升高。而只有在血清NT-proBNP水平升高明顯時(shí),才出現(xiàn)LVEF下降。心臟無論收縮功能還是舒張功能都有相當(dāng)?shù)膬淠芰?只有在損傷達(dá)到一定程度后才會導(dǎo)致LVEF的下降。提示當(dāng)LVEF值下降時(shí)，心臟功能的儲備已經(jīng)耗盡。綜上所述，檢測血清NT-proBNP同其他心功能測定方法相比檢測費(fèi)用低，操作簡單，無相關(guān)并發(fā)癥，更加適合術(shù)中心功能預(yù)警指標(biāo)的監(jiān)測。

ANH是圍術(shù)期血液保護(hù)、節(jié)約用血的重要措施之一，本研究將血清NT-proBNP這一指標(biāo)應(yīng)用于老年冠心病患者的麻醉前ANH中，為臨床應(yīng)用提供參考。

本研究入選的患者具有相似特征和相對良好的體質(zhì)(ASAⅡ～Ⅲ級)。所有患者均住在同一個(gè)病區(qū)，均在術(shù)日早上手術(shù)以控制晝夜節(jié)律的干擾，均采用椎管內(nèi)麻醉，用藥種類相對單一，減少了其他藥物可能對血清NT-proBNP的影響。此外，所有操作由相同的麻醉團(tuán)隊(duì)完成，采取以上措施以便盡可能地避免或減少其他因素對血清NT-porBNP水平的影響。

本研究結(jié)果顯示，2組患者試驗(yàn)過程中血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T4時(shí)點(diǎn)為此類手術(shù)術(shù)中最可能發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)時(shí)刻，針對冠心病患者最可能發(fā)生圍術(shù)期心肌缺血，因此收集該時(shí)點(diǎn)心電圖 ST-T。但本研究發(fā)現(xiàn)T4時(shí)心電圖 ST-T水平等容血液稀釋的患者其ST段的下降要小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明等容血液稀釋對改善心肌灌注是有利的。血清NT-proBNP從T3時(shí)點(diǎn)開始到試驗(yàn)結(jié)束，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)歐洲慢性心力衰竭診斷治療指南建議血清NT-proBNP≥450ng/L時(shí)就可以懷疑患者有心力衰竭的可能[3]。但由于老年人因?yàn)楹喜⑵渌膊≥^多，其血清NT-proBNP的基礎(chǔ)值就高于正常人，所以臨床上還是要結(jié)合術(shù)前的基礎(chǔ)值綜合判斷為宜。但只要血清NT-proBNP超過450ng/L，就應(yīng)該立即加強(qiáng)圍術(shù)期心功能監(jiān)測，如果后續(xù)血清NT-proBNP仍然出現(xiàn)持續(xù)走高，而MAP出現(xiàn)下降，這時(shí)應(yīng)該果斷給予多巴胺等強(qiáng)心支持治療，以防最終發(fā)生心力衰竭。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清NT-proBNP和心電圖ST-T改變均優(yōu)于對照組。分析其原因可能主要有以下幾個(gè)方面：①等容血液稀釋以后,降低了血液黏度,能促進(jìn)血流灌注,使血液循環(huán)能在正常壓力下通過狹窄的冠狀動(dòng)脈及高阻力的血管床，進(jìn)而一定程度上改善了心肌的灌注狀態(tài)[4]。②有研究表明在機(jī)體血容量足夠的前提下,血液紅細(xì)胞壓積不低于0.20,即可向組織提供足夠的氧供,認(rèn)為最適合組織氧供的紅細(xì)胞壓積為0.30，因此適度的血液稀釋有利于氧的輸送,改善重要臟器的灌注和微循環(huán)[5]。③從CVP的監(jiān)測上來看，等容血液稀釋并沒有加重心臟的容量負(fù)荷，相反對照組部分時(shí)點(diǎn)的CVP數(shù)值略高于試驗(yàn)組。

綜上所述，老年冠心病患者麻醉前實(shí)施急性等容血液稀釋，有助于心肌的灌注，提升患者的心功能；而血清NT-proBNP與冠心病患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化具有良好的相關(guān)性，兩者結(jié)合應(yīng)用有助于提高老年冠心病患者的安全性。

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