高頻超聲對小兒美克爾憩室及其并發(fā)癥的診斷價值

李大海，孫 靜，侯英健

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000)

美克爾憩室是常見消化道畸形,為中腸卵黃管退化不全形成的管狀或囊狀殘留物[1],人群發(fā)生率約2%。常因發(fā)生炎癥、出血、壞死穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥時以急腹癥就診，且80%發(fā)生于10歲以下小兒[2]。本研究對我院收集病例進行回顧性分析，探討高頻超聲在該病診斷方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇我院2008年1月—2013年8月經(jīng)手術(shù)病理證實為美克爾憩室并發(fā)癥患兒40例，男性28例，女性12例，年齡2～9歲，平均5歲。其中既往有便血史25例，疑似闌尾炎收入院12例，因腸梗阻收入院2例，在其他疾病手術(shù)中證實1例。

1.2 研究方法：應(yīng)用GE logic-7彩色多普勒超聲診斷儀，8～12MHz高頻線陣探頭。檢查時，患兒仰臥位，充分暴露腹部，哭鬧患兒給予適量鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)掃查腹部胃腸道走行區(qū)，重點觀察臍周及右下腹有無異常管狀或囊狀結(jié)構(gòu)及其與周邊腸管的關(guān)系，描述其內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點、周邊腹膜是否增厚、局部有無腹腔積液及腸系膜淋巴結(jié)腫大、周邊小腸內(nèi)徑及蠕動情況、有無腸套疊征象。

2 結(jié) 果

40例患兒中，28例于右下腹或臍周探及一管狀結(jié)構(gòu)，壁較厚，0.4～0.7cm，體積最大者5.3cm×1.8cm，最小者1.8cm×0.7cm，仔細(xì)辨認(rèn)，自內(nèi)向外，管壁呈高-低-高間斷回聲，與正常腸壁結(jié)構(gòu)相似，其中最內(nèi)層呈皺褶樣，中層厚薄不一(圖1)，外層高回聲與周邊腸壁高回聲相延續(xù)，多方位掃查，該結(jié)構(gòu)始終顯示一端為盲端，另一端連于回腸，持續(xù)觀察可因周圍腸管蠕動而出現(xiàn)位置變化，但無自身蠕動，彩色多普勒顯示管壁血流較豐富(圖2)，超聲診斷為美克爾憩室炎。4例于右下腹探及一囊狀結(jié)構(gòu)，最大3.8cm×2.7cm，最小2.2cm×1.4cm，壁較薄，0.2～0.3cm，但仍能分辨腸壁樣層次，囊腔張力高，其內(nèi)可見絮狀低回聲(圖3)或細(xì)小點狀高回聲沉積，其中2例診斷為美克爾憩室囊狀擴張，2例誤診為腸重復(fù)畸形。2例患兒腸套疊并發(fā)腸梗阻，其中1例橫切面在套入端的“同心圓”結(jié)構(gòu)中探及一小囊狀回聲，大小0.8cm×0.9cm，診斷為美克爾憩室并腸套疊，另1例因囊腔萎癟僅診斷回腸套疊，因病期較長，局部腸管缺血壞死行手術(shù)治療，術(shù)后證實套入端可見美克爾憩室。6例于右下腹可探及不規(guī)則包塊，局部腹膜增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大，并可見少許渾濁腹腔積液，其中3例隱約可見小管狀回聲，管壁不連續(xù)，管腔萎癟，診斷為美克爾憩室穿孔并發(fā)局限性腹膜炎，另外3例未見典型管狀結(jié)構(gòu)，均誤診為闌尾周圍膿腫，術(shù)后證實為憩室穿孔所致腹腔膿腫。

與手術(shù)病理結(jié)果比較，本研究高頻超聲對小兒美克爾憩室并發(fā)癥的診斷符合率為85.0%(34/40)。

圖1 美克爾憩室炎 Figure 1 Meckel diverticulitis

圖2 美克爾憩室血流顯像 Figure 2 Color Doppler flow imaging of Medsel diverticulitis

圖3 美克爾憩室內(nèi)絮狀物 Figure 3 Floccuce of Meckel diverticulum

3 討 論

美克爾憩室是位于回腸末端的真性憩室，一般位于距回盲瓣30～90cm處，男女發(fā)生比例約3～4∶1，憩室一端連于回腸壁，一端為盲端，基底開口于腸系膜對側(cè)，有獨立的血液供應(yīng)，形態(tài)常為圓柱形或圓錐形，少數(shù)病例因憩室頸狹窄，引流不暢而擴張成囊狀。憩室并發(fā)癥出現(xiàn)幾率約4%，多為便血、腸梗阻、穿孔等。

既往本病依賴于99mTc掃描協(xié)助診斷。因99mTc對胃黏膜壁細(xì)胞具有特殊親和力，使局部放射性濃聚，而出血的憩室內(nèi)常伴有異位胃黏膜，故可診斷，但存在假陽性和假陰性結(jié)果。假陽性常見于腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸重復(fù)畸形合并消化道出血患者，假陰性則主要因為憩室內(nèi)無異位胃黏膜或胃黏膜過少[3]。

文獻[4]報道，30%～50%美克爾憩室內(nèi)可見異位的胃黏膜，本組患兒25例以便血為主要癥狀就診，超聲表現(xiàn)為內(nèi)壁不光滑，呈皺褶樣改變，且皺褶厚薄不一，其中24例由病理證實憩室內(nèi)壁存在胃黏膜組織，1例含有胰腺組織。因這些迷走組織可以分泌鹽酸或消化酶，腐蝕憩室壁，進而出現(xiàn)管壁炎癥、潰瘍出血，甚至穿孔。因此，當(dāng)患兒出現(xiàn)便血癥狀時，應(yīng)考慮本病的可能，特別是同時伴有腹痛的情況，此時應(yīng)注意與胃腸型紫癜鑒別，后者除實驗室檢查異常外，常于腹部探及腸壁均勻性增厚，且多出現(xiàn)在左下腹的結(jié)腸。

由于美克爾憩室常位于右下腹，當(dāng)并發(fā)憩室炎甚至穿孔形成腹腔膿腫時需要與急性闌尾炎鑒別。本組12例疑似闌尾炎病例中6例經(jīng)超聲診斷為急性美克爾憩室炎，表現(xiàn)為管壁明顯增厚，張力偏高，局部壓痛，3例診斷為美克爾憩室穿孔并局限性腹膜炎，可見大部分殘留管壁，周邊腹膜增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大，3例誤診為闌尾周圍膿腫，僅于右下腹見一不規(guī)則包塊，回聲不均，有液性成分，局部腹膜增厚、包裹。究其原因，概因此3例患兒憩室與闌尾體表投影位置重疊。回顧分析，憩室橫切面多較闌尾寬，管壁較闌尾壁厚，關(guān)鍵在于，對于殘留部分管腔者若可追溯到回腸端則可診斷憩室穿孔，若追溯到盲腸則為闌尾穿孔，但部分病例管壁模糊，管腔潰爛，僅存在局限性腹腔膿腫表現(xiàn)，故難以鑒別。

美克爾憩室擴張呈囊狀者較少見，不易與囊狀腸重復(fù)畸形鑒別。文獻顯示，當(dāng)腸重復(fù)畸形發(fā)生于小腸且重復(fù)的腸管較短時與美克爾憩室超聲表現(xiàn)相似，但沿重復(fù)腸管縱切可見其長軸與鄰近正常腸管平行，并與鄰近腸管共壁，小的腸重復(fù)畸形與美克爾憩室僅為生長位置不同，內(nèi)部結(jié)構(gòu)無明顯差異，且手術(shù)處理方法相似，術(shù)前鑒別意義不大[5-6 ]。

總之，高頻超聲在診斷小兒美克爾憩室及其并發(fā)癥方面有較高的特異性，且無放射性損傷，方便價廉，診斷符合率高，可作為該病診斷的首選方法。

[1] 林文舉，張道榮，溫哲.美克爾憩室并發(fā)癥診治體會(附106例報告)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1996，17(5)：284-286.

[2] 呂福林，畢玉華，張子文.小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:512-513.

[3] BAYSOY G,BALAMTEKIN N,USLU N，et al.Double heterotopic pancreas and meckel's diverticulum in a child:do they have a common origin?[J].Turk J Pediatr，2010，2(3)：336-338.

[4] 黃茂華，魯建生，周欣，等.小兒美克爾憩室異位胃黏膜的分布及其臨床意義[J].中華小兒外科雜志，2005，26(1)：24-26.

[5] 范開春，張林滋，李春梅.麥克爾憩室出血的臨床及病理分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011,36(7)：729-732.

[6] 王寧，賈立群.小兒梅克爾憩室的超聲診斷[J].放射學(xué)實踐，2010，25(4)：451-453.