急性頸髓損傷轉ICU的原因及結果分析

徐 帥，李增炎，侯志勇

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北 石家莊 050051)

脊髓損傷常見于交通傷、墜落傷、暴力傷、運動傷和其他損傷[1],約56.4%發生于頸髓[2]。頸椎脊髓損傷患者有較高的病死率，部分患者常需要轉重癥監護病房 (intensive care unit,ICU)治療，增加了患者的住院時間和費用。本研究回顧性分析我院頸椎脊髓損傷患者187例(轉ICU治療的46例)，探討轉ICU治療的原因及結果的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月—2012年12月頸椎脊髓損傷患者187例，其中轉ICU治療者46例(有呼吸系統并發癥患者41例)。轉ICU的相關因素包括性別、年齡、損傷節段、損傷程度、吸煙史。年齡分為<50歲和≥50歲，損傷節段分為C1～5和C6～7(膈神經發自C3～5神經根支配膈肌，Istvan 等[3]和Como等[4]研究表明C5節段以上完全損傷患者失去了對膈肌的神經支配，對呼吸影響較大，本研究損傷節段分為C1～5和C6～7)。根據美國脊柱脊髓損傷協會分級，損傷程度分為完全損傷(全癱)和不完全損傷(不全癱)。與有呼吸系統并發癥患者死亡的相關因素包括性別、年齡、損傷節段、損傷程度、吸煙史和治療方式(氣管切開和氣管插管)。見表1～3。

表1 187例患者的一般資料Table 1 General data of 187 patients (n)

表2 46例患者轉ICU的原因及一般資料Table 2 General data of 46 patients and the reasons why they were treated in ICU (n)

表3 41例有呼吸系統并發癥患者的一般資料Table 3 General data of 41 patients with respiratory complications (n)

1.2 統計學方法：應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 轉ICU治療的相關因素分析：頸髓損傷患者187例，轉入組46例，未轉組141例。2組年齡、脊髓損傷節段和損傷的嚴重程度差異均有統計學意義(P<0.05)，性別和吸煙史差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.2 46例患者轉ICU治療的原因及結果：本研究轉ICU治療的原因包括呼吸系統并發癥41例(89.1%，最終死亡30例，生存11例)，心臟驟停3例(6.5%，最終死亡)，消化道出血2例(4.4%，最終死亡)。

41例有呼吸系統并發癥患者死亡組與生存組年齡、脊髓損傷節段和損傷的嚴重程度差異均有統計學意義(P<0.05)，性別、吸煙史和治療方式差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 轉ICU治療的相關因素分析Table 4 Analysis of related factors in ICU treatment (n)

表5 有呼吸系統并發癥患者轉ICU治療結果分析Table 5 Outcomes of patients with respiratory complications in ICU treatment (n)

3 討 論

頸髓損傷患者最常見的并發癥是呼吸系統并發癥，且病死率較高[5]。此類人群常需要轉ICU治療。

3.1 轉ICU的相關因素討論：Devivo等[6]研究表明頸椎脊髓損傷趨于老齡化。可能因為此類患者先前可能存在一定程度的頸椎病、后縱韌帶骨化、椎管狹窄等，這些因素導致此類患者即使遭受輕微的創傷就可能發生頸髓損傷。本研究轉ICU治療患者中年齡≥50歲27例，占轉入組的58.7%(27/46)。此類患者的一般狀況較差，各系統的功能減退，遭受創傷時應激力較差，并發癥較多，病死率較高。本研究年齡≥50歲死亡24例，占轉入組死亡的68.6%(24/35)。

頸髓損傷的節段越高，對呼吸系統的影響越大[3]。本研究因呼吸系統并發癥轉入者41例，占轉入組89.1%。Como等[4]報道膈神經的支配來自C3～5節段，這個平面損傷的患者需要機械通氣來維持呼吸。當脊髓損傷累及C3～5，喪失了對膈肌的神經支配，因呼吸肌功能障礙導致呼吸功能障礙，這類人群占呼吸功能障礙的絕大多數。本研究41例呼吸系統并發癥者中，C3者5 例，C4者9 例，C5者17例，共31例，占75.6%；完全損傷的患者25例，占61.0%。

年齡、損傷節段、損傷嚴重程度是急性頸髓損傷患者呼吸系統并發癥的高危因素[4]。本研究年齡≥50歲、損傷節段在C1～5且完全損傷的患者共25例，其中轉入組16例，占64.0%，死亡15例，占轉入組的93.8%，占全部25例的60.0%。此類患者是轉入ICU治療的高危人群，且有很高的病死率。

3.2 有呼系統并發癥患者死亡的相關因素討論：導致四肢癱瘓的頸髓損傷對呼吸功能有很大的影響。在世界各地，呼吸系統并發癥仍然是急性頸髓損傷患者最主要的并發癥，并且是死亡的主要原因[5]。本研究因呼吸系統并發癥轉ICU治療者有41例，占轉入組的89.1%。因頸髓損傷患者阻礙了呼吸中樞向下的傳導，呼吸肌功能的喪失和呼吸道清除率的下降，使頸髓損傷患者更容易并發呼吸衰竭、呼吸道感染和肺不張。Winslow等[7]研究表明呼吸系統并發癥是損傷后死亡的主要原因。本研究死亡30例，占轉入組死亡患者(35例)的85.7%。與Winslow等[7]結論一致。

Berney等[8]研究表明，目前呼吸系統并發癥治療的主要方法仍然是氣管插管、氣管切開和機械通氣。本研究41例在ICU均給予氣管切開+機械通氣或氣管插管+機械通氣治療。但氣管切開與氣管插管的治療效果差異無統計學意義。這些治療措施雖然取得了一定的效果，但仍有較高的病死率，死亡30例(73.2%)，我們分析認為人工氣道裝置帶來的醫源性感染，增加了肺部感染的幾率，從而增加了病死率；機械通氣不能從根本上改善患者肺部的生理狀態，只是作為一項維持呼吸的措施。

本研究結果顯示，吸煙史對是否轉ICU治療的差異無統計學意義(P<0.05)，對在ICU治療的結果差異也無統計學意義(P<0.05)，但我們發現在有呼吸道并發癥患者中，有吸煙史的比無吸煙史的患者病死率高(85.0%vs61.9%)。可能與有吸煙史的患者氧合能力差相關，一旦發生呼吸系統并發癥，肺的代償能力較差。

雖然心臟驟停與消化道出血等并發癥不是轉ICU治療的主要原因，但兩者的病死率很高。頸髓損傷患者由于廣泛的交感神經功能障礙，導致心血管功能低下，發生房室傳導阻滯及嚴重的心動過緩——心臟停搏。頸髓損傷患者并發消化道出血可能與應激性潰瘍及損傷平面以下消化系統功能障礙有關。

本研究有一定的局限性，首先是不能對治療結果進行預測，只能對相關危險因素進行分析；其次是樣本較小，病例資料可能對本研究造成一定的偏倚。

綜上所述，呼吸系統并發癥是轉ICU治療的主要原因，也是死亡的主要原因。年齡≥50歲、損傷節段在C5節段以上且完全癱瘓的患者是轉ICU治療的高危人群，且有很高的病死率。

[1] National Spinal Cord Injury Statistical Center.Spinal cord injury: facts and figures at a glance[J].J Spinal Cord Med，2012，35(1):68-69.

[2] National Spinal Cord Injury Statistical Center.Spinal cord injury: facts and figures at a glance[J].J Spinal Cord Med,2006，29(2):89-90.

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[5] YUGUE I,OKAOA S,UETA T,et al.Analysis of the risk factors for tracheostomy in traumatic cervical spinal cord injury[J].Spine(Phila Pa 1976)，2012，37(26):E1633-1638.

[6] DEVIVO MJ.Epidemiology of traumatic spinal cord injury: trends and future implications[J].Spinal Cord，2012，50(5):365-372.

[7] WINSLOW C,BODE R,FELTON D,et al.Impact of respiratory complications on length of stay and hospital costs in acute cervical spine injury[J].Chest，2002，121(5):1548-1554.

[8] BERNEY S,BRAGGE P,GRANGER C,et al.The acute respiratory management of cervical spinal cord injury in the first 6 weeks after injury:a systematic review[J].Spinal Cord，2011，49(1):17-29.