脈壓差與下肢動脈血栓形成的相關性研究

趙 林，張 楠，李林芳，畢 偉，王藏海

(1.河北醫科大學第二醫院神經外科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第二醫院血管外科，河北 石家莊 050000；3.河北醫科大學第二醫院神經內科，河北 石家莊 050000；4.河北醫科大學第二醫院醫學影像科，河北 石家莊 050000)

動脈血栓性疾病的發病機制很復雜，涉及遺傳、環境、性別、年齡、吸煙、動脈粥樣硬化及高血壓等多種因素。我們回顧性分析了因下肢缺血癥狀來河北醫科大學第二醫院就診的177例患者的臨床資料，探討動脈壓差與動脈血栓形成發生的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續抽取2010年1月—2012年1月因下肢缺血癥狀來河北醫科大學第二醫院就診的患者177例，男性144例，女性33例，年齡41～81歲，平均(62.78±10.61)歲。均除外心房顫動、風心病等急性動脈栓塞病史。患者均行雙下肢動脈非創傷性CT血管成像(CT angiography,CTA)檢查，并行股動脈切開取栓術或雙下肢介入治療術。

1.2 血壓測量：用動態血壓計測量并記錄177例患者入院后前3d 24h動態血壓，并計算出每個患者的平均收縮壓和平均舒張壓，兩者之差值為該患者的平均脈壓差。

1.3 診斷標準與檢查方法：下肢動脈硬化閉塞癥(lower extremity arteriosclerosis obliteran,ASO)診斷標準包括年齡>40歲；有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；符合ASO的臨床表現(5P綜合征)；缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失；踝肱比(ankle brachial index,ABI)0.9；影像學檢查證據，彩色超聲、CTA、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)和數字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)等影像學檢查顯示相應動脈的狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標準前4項可以作出下肢ASO的臨床診斷，ABI和超聲可以判斷下肢的缺血程度，確診和擬定外科手術或血管腔內治療方案，根據需要進一步行CTA、MRA和DSA等檢查。

1.4 分組處理：將177例ASO患者按照有無血栓形成分為血栓組81例和無血栓組96例，比較2組間脈壓差和動脈血壓波動權重比值的差異。

將177例ASO患者按平均脈壓差大小分為A(脈壓差>70mmHg)、B組(脈壓差60～70mmHg)和C組(脈壓差<60mmHg)，比較3組間動脈血栓發生率的差異。

將81例動脈硬化閉塞并血栓形成患者按照平均動脈壓差大小分成甲組(脈壓差>70mmHg)、乙組(脈壓差60～70mmHg)和丙組(脈壓差<60mmHg)，比較3組動脈血栓長度和動脈血壓波動權重比值的差異。

性別可能是影響動脈血栓形成的一個混雜因素，所以將177例動脈硬化閉塞患者按照脈壓差>70mmHg和脈壓差<70mmHg分為Ⅰ、Ⅱ組，分別統計2組中血栓患者和無血栓患者的病例數，并將性別作為分層因素，討論去除性別這個混雜因素后，脈壓差與動脈血栓的相關性，利用相對危險度系數和Mantel-Haenszel分層χ2檢驗。

2 結 果

2.1 動脈脈壓差對ASO患者血栓形成的影響：血栓組脈壓差為(71.97±12.21)，無栓組脈壓差為(51.99±9.78)mmHg，2組間差異有統計學意義(t=6.95，P<0.01)。說明動脈硬化閉塞癥并血栓形成患者脈壓差明顯高于單純動脈硬化閉塞癥患者，動脈脈壓差在血栓形成過程中有重要作用。

177例患者中，按脈壓差大小分為A組(脈壓差>70mmHg)48例(27.12%)，其中動脈血栓患者45例，無動脈血栓患者3例；B組(脈壓差60～70mmHg)39例(22.03%)，其中動脈血栓患者24例，無動脈血栓患者15例 ；C組(脈壓差<60mmHg)90例(50.85%)，其中動脈血栓患者12例，無動脈血栓患者78例。3組間差異有統計學意義(χ2=86.578，P<0.01)，說明不同程度的動脈脈壓差對動脈血栓形成的作用不同。進一步對以上3組進行兩兩比較，差異均有統計學意義(χ2=13.606、83.502、31.427，P<0.01)，說明動脈硬化閉塞癥患者隨著動脈壓差的增加，其病變動脈中血栓形成率明顯增大。

2.2 動脈脈壓差對ASO患者血栓長度的影響：將81例動脈硬化閉塞并血栓形成患者按照平均動脈壓差大小分成甲組(脈壓差>70mmHg)45例，其平均血栓長度為(15.13±2.56)cm ；乙組(脈壓差60～70mmHg )24例，其平均血栓長度為(16.20±6.08)cm；丙組(脈壓差<60mmHg)12例，其平均血栓長度為(16.75±4.71)cm。3組間差異無統計學意義，表明3組動脈壓差雖不同，但其形成血栓長度無明顯區別。

2.3 性別因素對血栓形成的影響：將177例動脈硬化閉塞患者按照性別的不同分成男性組和女性組。男性組144例(81.4%)，其中合并血栓形成57例，無血栓形成87例；女性組33例(18.6%)，其中合并血栓形成24例，無血栓9例。2組間差異有統計學意義(χ2=83.502，P<0.01)，表明在動脈硬化血栓形成幾率上，男性明顯高于女性患者。

2.4 動脈血壓波動權重比值與動脈硬化患者血栓形成的相關性：患者的動脈血壓波動權重比值即平均脈壓差/平均動脈壓(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差)。177例ASO患者中，血栓組權重比值的平均值為0.706，無血栓組權重比值的平均值為0.543。利用統計學非參數秩和檢驗的方法對2組數據進行統計學分析，血栓組血流動力學波動明顯高于無血栓組，差異有統計學意義(Z=4.860，P<0.01)。

將81例動脈硬化閉塞并血栓形成患者中甲組(脈壓差>70mmHg)平均血壓波動權重比值為 0.764，乙組(脈壓差60～70mmHg)平均血壓波動權重比值為0.659，丙組(脈壓差<60mmHg)平均血壓波動權重比值為0.517，3組間差異有統計學意義(Z=42.298，P<0.01)，表明不同程度的血壓波動對動脈血栓形成的作用不同。

2.5 性別與動脈血栓形成的相關性：性別可能是影響動脈血栓形成的一個混雜因素，所以將177例ASO患者，按照脈壓差>70mmHg和脈壓差<70mmHg分為Ⅰ、Ⅱ組，分別統計2組中血栓患者和無血栓患者的病例數，并將性別作為分層因素，討論去除性別這個混雜因素后，脈壓差與動脈血栓的相關性。采用相對危險度系數和Mantel-Haenszel分層卡方檢驗分析顯示，OR=10.854，OR值的95%可信區間為4.234～27.823；χ2=30.492，P<0.01。說明去除性別這個混雜因素后，脈壓差與動脈硬化閉塞后血栓形成高度相關。

3 討 論

高血壓是中老年人的常見病，是誘發多種老年病的始動因素，多年來備受臨床關注。對動脈脈壓差與臨床疾病的流行病學調查顯示，動脈脈壓差的增大是心腦血管疾病和動脈粥樣硬化危險度增大的標志[1]。

在心動周期中，伴隨著心臟的收縮和舒張，腹主動脈內的動能和勢能發生轉換。收縮期心室射血，血液在動脈內向前流動，血壓升高使動脈向外擴張，部分動能以彈性勢能形式儲存起來，這個過程相對血管本身來說是被動的，而在舒張期所儲存的勢能又轉換成動能釋放出來，維持血液繼續向外周血管輸送，該過程是主動的。

脈壓差是指動脈收縮壓與舒張壓的差值。正常情況下大動脈壁的彈性纖維及平滑肌層可以緩沖左心室射血時產生的血流波動和壓力波動，正是這種緩沖作用可使得收縮期外周血管壓力不至于太高，而在舒張期外周血管壓力又不至于降的過低。其正常值為20～60mmHg。由此可見，影響脈壓差的最核心因素是大動脈的擴張性及順應性。其影響因素很多，如年齡、心率、心輸出量等。隨著年齡的增加，以及血管壁反復周期性的張力升高，動脈內膜中膜厚度增大，并且血管壁的彈性纖維開始崩潰，彈性減退，這樣導致血管壁的硬化和順應性下降。

血管僵硬、順應性下降可以增加大動脈的外周阻力和脈搏的傳導速度。阻力增加，收縮期時左心射血大部分流向外周動脈，即增加了血流而引起脈動壓力增大。增加的脈動波傳導速度引起外周血管返回波提前收縮期返回到了中心大動脈，這樣進一步增加了中心血管的收縮壓。在動脈舒張期，大量的動脈儲存血液較少，使得舒張壓下降，最終導致了脈壓差的增大[2]。脈壓差與動脈粥樣硬化的確切關系目前還不完全清楚，但是動脈血管順應性的降低與動脈粥樣硬化相關[3]。隨著脈壓差的增大，動脈硬化的速度會逐漸加快，而動脈硬化又使得脈壓差進一步加劇，動脈血壓升高和脈壓差的增大與動脈結構改變互為因果，形成一個惡性循環。許多動物實驗和臨床研究表明，脈壓差與動脈斑塊形成具有獨立的相關性，可以促進動脈粥樣硬化的形成[4]。

本研究結果表明，有動脈硬化閉塞癥基礎病變的血管中，動脈壓差在動脈血栓形成中起著重要的作用。所有動脈硬化閉塞患者中，血栓組的脈壓差明顯高于無血栓組，大約是其1.4倍。隨后，我們根據患者動脈脈壓差的不同，分為3組探究其對血栓形成的影響。發現隨著動脈脈壓差的增大，動脈血栓的發病率呈明顯增加的趨勢，即動脈血壓壓差的程度與動脈血栓的發病機制呈正相關，動脈壓差越大形成動脈血栓的幾率也越大。

血壓由穩定成分和波動成分組成，前者主要指平均動脈壓，后者是指脈壓差。本研究177例ASO患者中，血栓組81例，其權重比值的平均值為0.706，無血栓組權重比值為0.543。血栓組的動脈波動成分遠遠大于無血栓組，充分說明動脈血流的波動性對血栓的形成有明顯作用。我們認為原因主要有3點：①壓差增大易導致內皮損傷；②壓差增大易導致渦流；③壓差增大易導致血流速度減慢。

無論是動脈血栓還是靜脈形成血栓，最重要和最常見的原因是血管內皮細胞的損傷。當內皮細胞損傷時，內皮下的膠原纖維暴露，同時激活血小板和凝血因子Ⅻ，從而啟動了內源性凝血系統。損傷的內皮細胞能夠釋放組織因子，激活凝血因子Ⅻ，啟動外源性凝血系統。脈壓增高(>60mmHg)的增加，必然增加了對動脈的牽拉作用,正常的血管會擴張，轉化為勢能儲存下來，轉化為舒張壓。但動脈硬化的血管變形能力差，波動成分的增大導致血管壁所受壓力增大,而血管壁彈性成分容易疲勞和斷裂,從而進一步加速了血管壁中彈力纖維的退行性變,促進內皮功能障礙[5]及炎性反應的發生，導致血小板的活化[6]；同時加重動脈粥樣硬化程度,誘導動脈斑塊的不穩定化。斑塊的脫落及斑塊脫落后內膜損傷部位的暴露、外源性凝血系統的激活都可誘發動脈的血栓性事件。

動脈硬化病變的部位，血流動力學環境常常會發生突然的改變。本研究結果表明，在動脈壓差大的情況下，動脈硬化病變部位往往是動脈血栓高危地區。這種現象提示我們，脈壓差通過血流動力學因素在動脈硬化并血栓形成中起著重要的作用。正常的血管相對平直，血管內壁光滑，血流為層流，由于比重的關系，紅細胞在流動時的軸向集中，血小板被擠向四周，最外層為血漿帶而沿著管壁附近做層流，而且從管壁到血管中心存在著速度梯度和血小板的濃度梯度。根據渦流理論，在平均血流速度和血液黏度不變的情況下，血管直徑只有在超過一定值時才會出現渦流[7-8]。但是在動脈硬化的血管順應性下降，管壁多發偏心性不規則斑塊形成，極為不光滑的情況下血流動力學容易發生改變。當脈壓差增大時，血管內的壓力波動隨之增大，使得血管收縮期時壓力高，高流速的血流在不規則的管腔及管壁上極易發生血流方向的突然改變，相互碰撞從而形成渦流。渦流打亂了不同層流之間的速度差異，引起細胞間的碰撞，達到一定程度血小板將被激活，血小板聚集，發生血栓性事件。

在血栓形成的諸多因素中，筆者認為流速的降低是最為重要的原因。目前研究均集中在血管變細時，血流速度增快這一方面。對于血管增粗，血流變慢，國內尚無報道。血流速度與管徑呈反比，但是血流變慢并不是簡單的血管直徑絕對值增大導致，而是壓差增大導致。作者認為具體路徑是血壓差增大致使血管管徑“坍縮比”增大，即血管管徑變化幅度增大，機體通過血流變慢來補償灌注量的恒定。血流量低且血流緩慢，血小板可進入邊流，增加了血小板與血管內膜的接觸機會和黏附于內膜的可能性，此時內皮細胞由于缺氧常發生變性壞死，局部的凝血因子、凝血酶濃度增高，導致血栓形成[9-10]。

本研究將脈壓差和動脈血栓程度作為分組變量及指標變量，將脈壓差按大小分成3組，3組雖然脈壓差不同，但形成血栓長度方面沒有明顯差別。筆者認為，當血栓未形成時，脈壓差導致的血流動力學因素是形成血栓的主導因素；當血栓形成后，無論是層流還是渦流，都無法通過病變部位血管，其地位已退為次要因素。在血栓的近心端，血流處于停滯狀態，形成血栓。動脈血栓形成后，其相應部位側支循環建立的快慢及范圍在很大程度上決定了血栓形成的時間及長度。當動脈血栓形成閉塞血管后，及時在近心端建立側支循環，供應相應的缺血部位，缺血癥狀不明顯，患者能夠耐受，沒有及時發現及溶栓治療，血栓形成長度增加；相反，未能形成側支循環，缺血癥狀嚴重，患者無法耐受，及時就診并干預血栓繼續發展，血栓長度就小。

本研究中，性別與動脈血栓形成有明顯的相關性，即男性動脈硬化患者合并動脈血栓的比例明顯高于女性患者。原因可能是由于女性雌激素的影響,激素替代治療對于絕經早期婦女的心血管系統可能仍有一定的保護作用[11]。動脈壓差處于較高水平時(>70mmHg)，性別對血栓形成的影響已經變小，去除性別因素，壓差與動脈血栓形成仍有直接的相關性。因此，筆者認為在脈壓差處于低水平時，性別可以影響動脈血栓的形成，隨著動脈硬化加重，動脈的順應性下降，波動成分增大，脈壓差不斷增加，當處于高水平時，性別對動脈血栓形成的影響就被忽略了，脈壓差成為動脈血栓形成的直接相關因素。

綜上所述，筆者認為動脈硬化基礎上脈壓差增大為動脈血栓性事件的一個重要誘因。性別因素是動脈硬化閉塞后血栓形成的相關因素，但當脈壓差過高時，對于動脈血栓的形成不再有相關性。動脈硬化閉塞為動脈血栓形成的發生提供了組織學基礎，脈壓差增大引起的動脈波動成分增大導致血管受牽拉內膜損傷可能是重要原因之一；脈壓差增大引起的血液動力學因素即產生血管內渦流和血流緩慢等改變在動脈血栓形成的發生環節為主要因素，但是在動脈血栓的發展環節逐漸下降為次要因素。

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