后交通動脈瘤導致蛛網膜下腔出血的臨床治療研究

廖榮芳

后交通動脈瘤導致蛛網膜下腔出血的臨床治療研究

廖榮芳①

目的：探討頸內動脈后交通支動脈瘤導致蛛網膜下腔出血的治療方法及臨床效果。方法：回顧性分析本院2009-2014年期間收治的頸內動脈后交通支動脈瘤導致蛛網膜下腔出血的63例患者的臨床資料。結果：63例患者中，動脈瘤夾閉術38例，中西醫結合保守治療14例，純西醫保守治療11例。38例動脈瘤夾閉術患者中，治愈28例（73.7%），輕殘6例（15.8%），中殘2例（5.3%），重殘1例（2.6%），死亡1例（2.6%）。14例中西醫結合保守治療患者，治愈4例（28.6%），輕殘2例（14.3%），中殘3例（21.4%），重殘2例（14.3%），死亡3例（21.4%）。11例純西醫保守治療患者，治愈2例（18.2%），輕殘2例（18.2%），中殘2例（18.2%），重殘2例（18.2%），死亡3例（27.2%）。結論：后交通動脈瘤導致蛛網膜下腔出血的患者應早期進行病因治療，以提高患者預后。后交通動脈瘤夾閉術治療是臨床上比較普及的病因治療方法。與內科保守治療相比較而言，后交通動脈瘤夾閉術治療治愈率更高，且致死率和重殘率均低于內科保守治療，進行內科保守治療時，最好選用中西醫結合治療方法。

后交通動脈瘤； 蛛網膜下腔出血； 治療方法

頸內-后交通動脈起自頸內動脈末段或與其前床突上段的交界處，沿視束下面、蝶鞍和動眼神經上方水平行向后內，與大腦后動脈吻合[1]，國外資料報告占顱內動脈瘤的25%， 僅次于前交通動脈瘤。而國內樣本資料統計結果表明占顱內動脈瘤第 1位[2]。后交通動脈瘤（PcoAA）指頸內動脈-后交通動脈分叉處的動脈瘤，是顱內動脈瘤的常見類型，可有頭痛、嘔吐、動眼神經麻痹等表現，是蛛網膜下腔出血的常見原因[3-4]。后交通動脈瘤導致蛛網膜下腔出血是一種高發病率、高病死率、高致殘率的疾病[5]。本文分析后交通動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，探討其治療方法的選用及療效，旨在減少病死率和致殘率，提高幸存者的生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-2014年期間在本院住院治療的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，其中因后交通動脈瘤導致蛛網膜下腔出血者63例，其中男35例，女28例，年齡32～68歲，中位年齡50.2歲。發病至就診時間2 h～6 d，平均（2±0.6）d。蛛網膜下腔出血采用Hunt和Hess分級[6]：Ⅰ級20例、Ⅱ級17例、Ⅲ級13例、Ⅳ級11例、Ⅴ級2例。選入標準：頭顱CT平掃確診自發性蛛網膜下腔出血；經腦血管造影或頭顱3D-CTA證實存在后交通動脈瘤[7]。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 患者絕對臥床，均給予常規治療，避免引起顱內壓增高的誘因，動態監測生命體征；常規給予止痛，疏通大便；預防腦血管痙攣，預防癲癇發作。維持水和電解質的平衡，脫水降顱壓，必要者予抗生素治療，防止應激性潰瘍[8]。常規治療同時，根據患者病情及患者或家屬要求，進行不同方式治療。

1.2.2 區別治療 （1）38例患者行開顱動脈瘤夾閉術，其中Hunt和Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級26例、Ⅲ級6例、Ⅳ級6例；（2）14例患者行中西醫結合保守對癥治療，其中Hunt和Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級7例、Ⅲ級3例、Ⅳ級3例、V級1例；（3）11例患者行西醫保守對癥治療（西藥常規治療），其中Hunt和Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級5例、Ⅲ級3例、Ⅳ級2例、V級1例。

1.3 療效判定標準 （1）治愈：無頭痛、惡心、嘔吐，無神經功能缺失，能正常工作或勞動；（2）輕度殘疾：有輕度頭痛或神經功能缺失，但生活能自理；（3）中度殘疾：有嚴重神經功能缺失，生活能部分自理；（4）重度殘疾：深昏迷或植物生存；（5）死亡[9]。

2 結果

63例患者中，38例動脈瘤夾閉術患者中，治愈28例（73.7%），輕殘6例（15.8%），中殘2例（5.3%），重殘1例（2.6%），死亡1例（2.6%）。14例中西醫結合保守治療患者，治愈4例（28.6%），輕殘2例（14.3%），中殘3例（21.4%），重殘2例（14.3%），死亡3例（21.4%）。11例純西醫保守治療患者，治愈2例（18.2%），輕殘2例（18.2%），中殘2例（18.2%），重殘2例（18.2%），死亡3例（27.2%）。

3 討論

自發性蛛網膜下腔出血患者一旦明確診斷，就應立刻進行相關病因檢查，其中數字減影血管造影（DSA）檢查是蛛網膜下腔出血病因的最直接、最可靠的檢查方法，并能為外科手術治療提供指導[10]。在臨床中，引起自發性蛛網膜下腔出血的病因有80%是顱內動脈瘤，而后交通動脈瘤又占其中的25%左右。后交通動脈瘤導致的自發性蛛網膜下腔出血之所以病死率高、致殘率高，是因為它極易發生腦血管痙攣和遲發性腦缺血、交通性腦積水等并發癥。因此盡快查明病因，并進行病因治療，發現、解除后交通動脈瘤的存在，防止動脈瘤再次破裂出血的發生，是提高后交通動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血的治愈率的關鍵措施[11]。

顱內動脈瘤的治療已進入“微侵襲治療時代”，開顱動脈瘤夾閉術和血管內栓塞介入治療已經成為處理顱內動脈瘤的兩大主要方法，在臨床中對后交通動脈瘤而言，血管內栓塞治療微導管易到位、創傷小、恢復快，尤其是出血急性期、反復出血及危重患者，介入治療更具優越性[12]。但由于醫療條件限制，顯微介入手術尚未普及各醫療單位。在本院區，頸內動脈后交通支動脈瘤的病因治療仍以開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術為主。據筆者這次臨床病案回顧性分析的結果顯示，開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術的治愈率要高于內科保守對癥治療，同時致死率和重殘率也低于保守治療；而在選擇內科保守治療的患者中，中西醫結合對癥治療的治愈率要高于純西醫保守治療，同時其致死率和重殘率比純西醫對癥治療要低。綜上所述，對于后交通動脈瘤導致蛛網膜下腔出血的患者，應盡快查明病因，盡早進行病因治療--行開顱夾閉或血管內介入治療。只建議Ⅴ級后交通動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者采用保守治療；對于只能接受保守治療的患者，建議進行中西醫結合保守對癥治療。同時可以看到，手術并不能解決出血對于機體的打擊，蛛網膜下腔出血存在諸多的并發癥，特別是急性或者遲發性的腦血管痙攣仍會引起嚴重的神經功能缺損，甚至死亡。因此，隨訪對后交通動脈瘤手術后的療效觀察至關重要[13-14]。通過隨訪，可正確評價手術治療的遠期療效，了解動脈瘤有無得到控制，是否還有蛛網膜下腔出血情況。同時總結經驗，不斷提高病因治療技術。需要指出的是，對動脈瘤術后的療效觀察，目前認為3DDSA是確診顱內動脈瘤的金標準，能夠明確責任動脈瘤的形態、大小、指向及其他血管情況，但是血管造影為有創檢查，耗時較久，對于危重病人有一定風險，3D-CTA能夠在短時間內完成掃描及重建，是危重病人盡快明確診斷的主要方法，而且3D-CTA能夠將血腫與動脈瘤融合，能夠準確顯示動脈瘤與血腫、毗鄰血管及腦組織之間的關系，更加有利于手術入路的選擇及指導手術[15-16]。

頸內動脈后交通支動脈瘤為自發性蛛網膜下腔出血的重要病因之一，一旦明確診斷，應及時轉送具備治療條件的醫療單位治療。病因治療頸內動脈后交通支動脈瘤目前已全面普及的是開顱動脈瘤夾閉術，若有條件時最好行血管內介入治療，而對于合并血管畸形者往往需要手術綜合治療。對于Ⅴ級蛛網膜下腔出血患者，除非有血腫危及生命必須手術清除外，即使積極的病因治療也預后很差，一般建議內科保守對癥治療，最好選用中西醫結合的治療方法，待病情好轉后再行病因治療。

[1]謝飛，孫鴻，毛伯鏞，等.后交通動脈瘤的顯微手術治療[J].中國微侵襲神經外科雜志，2011，16（11）：487-489.

[2] Wang Z C.Neurosurgery[M].Wuhan：Hubei Science Technology Publishing Company，1998：585-589.

[3]焦風，王棟梁，劉波，等.復雜型后交通動脈瘤的顯微外科夾閉治療[J].國際腦血管病雜志，2014，22（3）：188-193.

[4]譚海斌，黃光富，張天，等.手術夾閉與栓塞治療后交通動脈瘤所致動眼神經麻痹療效的比較[J].國際腦血管病雜志，2014，11 （1）：19-22.

[5]杜偉，魏新亭，張智峰.解讀《歐洲卒中組織2013年顱內動脈瘤和蛛網膜下腔出血指南》[J].中華神經外科雜志，2014，47（1）：62-64.

[6]肖利杰，蔣敏.蛛網膜下腔出血Hunt-Hess分級和急性期并發癥與預后關系分析[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（24）41-42.

[7]尹光明，呂俊鋒，穆興國，等.3D-CTA與3D-DSA診斷顱內動脈瘤的對比研究[J].中華神經外科雜志，2013，29（10）：1045-1047.

[8] Connolly E S Jr，Rabinstein A A，Carhuapoma J R，et al.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南（ASA/AHA2012版）[J].中國腦血管病雜志，2013，10（4）：217-224.

[9]袁曉東，吳勇.影響血管內介入治療顱內動脈瘤預后的相關因素分析[J].成都醫學院報，2013，8（04）：451-454.

[10]于軍，王壯，趙明明，等.3D-CTA與3D-DSA對顱內動脈瘤診斷價值比較[J].中華神經外科雜志，2013，29（03）：238-241.

[11] Connolly E S Jr，Rabinstein A A，Carhuapoma J R，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2012，43（6）：1711-1737.

[12]吳照宇.蛛網膜下腔出血動脈瘤介入治療的臨床分析[J].成都醫學院學報，2013，8（6）：709-711.

[13] Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised trial[J].Lancet，2002，360（9342）：1267-1274.

[14]宋曉娜，曹喜才，王金勝，等.前、后交通動脈瘤DSA與CTA診斷的對比研究[J].醫學理論與實踐，2008，21（1）：21-23.

[15]卞曉星，魏文峰，袁雪松.3D-CTA在顱內動脈瘤手術與介入治療中的價值與體會[J]． 臨床神經外科雜志，2012，9：34．

[16] Tsuang F Y，Su I C，Chen J Y，et al.Hyperacute cerebral aneurysm rerupture during CT angiography[J]．J Neurosurg，2012，116（6）：1244.

The Clinical Therapy Study of Posterior Communicating Artery Aneurysm Causing Subarachnoid Hemorrhage

/LIAO Rong-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：127-129

Objective：To investigate the therapeutic method and clinical effect of posterior communicating aneurysm of internal carotid artery causing subarachnoid hemorrhage.Method：The clinical data of 63 patients with posterior communicating aneurysm of internal carotid artery causing subarachnoid hemorrhage in our hospital from 2009 to 2014 were retrospectively analyzed.Result：In 63 patients，38 cases were intracranial aneurysm clipping，14 cases were conservative treatment of integrated Chinese and Western medicine，11 cases were purely Western medicine conservative treatment.In 38 patients with Intracranial aneurysm clipping，28 cases（73.7%） were cured，6 cases（15.8%） were mild disability，2 cases（5.3%） were moderate disability，1 case（2.6%） were severe disability，1 case（2.6%） were died.In 14 cases of integrated Chinese and Western medicine，4 cases（21.4%） were cured，2 cases（14.3%） were milddisability，3 cases（21.4%） were moderate disability，2 cases（14.3%） were severe disability，3 cases（21.4%） were died.In 11 patients with pure medicine conservative treatment，2 cases（18.2%） were cured，2 cases（18.2%） were mild disability，2 cases（18.2%） were moderate disability，2 cases（18.2%） were severe disability，3 cases（27.2%）were died.Conclusion：The patients with posterior communicating artery aneurysm causing subarachnoid hemorrhage should be performed early etiological treatment，improve the prognosis of patients.Ipsilateral internal carotid artery ligation treatment is more popular clinical etiology treatment.Compared with conservative treatment，artery ligation treatment cure rate is higher，and mortality and severe disability rates are lower than the conservative treatment，when medical conservative treatment，preferably treated with combination of traditional Chinese and Western medicine approach.

Posterior communicating artery aneurysm； Subarachnoid hemorrhage； Therapeutic method

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.045

2014-06-03） （本文編輯：歐麗）

①江西省景德鎮第二人民醫院 江西 景德鎮 333000

廖榮芳

First-author’s address：The Second People’s Hospital of J ingdezhen City，J ingdezhen 333000，China