防旋轉(zhuǎn)股骨髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效分析

樊曉臣

防旋轉(zhuǎn)股骨髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效分析

樊曉臣①

目的：探討防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的特點、手術(shù)方法及初期療效。方法：選取2008年3月-2012年12月采用PFNA治療的26例老年股骨粗隆間骨折患者，其中男11例，女15例；年齡65～97歲，平均78.2歲；按照AO分類，A2型16例，A3型10例，患者入院后17例采用皮膚牽引，9例采用骨骼牽引，入院后2～4 d實施手術(shù)，術(shù)中均經(jīng)骨科下肢牽引床牽引手法復(fù)位，小切口置入PFNA，術(shù)中不暴露骨折端。結(jié)果：本組26例患者平均手術(shù)時間55 min （40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），術(shù)后1例因為肺部感染轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例，其余患者康復(fù)出院。隨訪5～48個月，平均20個月，部分負(fù)重行走時間2周，完全負(fù)重行走時間4周，骨折愈合時間10周。患者均無切口感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論：PFNA結(jié)合牽引床治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少、內(nèi)固定牢固等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨骨折； 骨折內(nèi)固定術(shù)； 骨質(zhì)疏松癥； 股骨近端髓內(nèi)釘

股骨粗隆間骨折是老年人髖部常見的骨折，選擇治療方法時，不穩(wěn)定型骨折治療常有較多并發(fā)癥，多從手術(shù)風(fēng)險程度及減少患者并發(fā)癥來考慮術(shù)式[1]。防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）對股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其伴有骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型的老年患者，效果尤為滿意[2]。本院2008年3 月-2012年12月采用PFNA治療26例老年股骨粗隆間骨折患者，經(jīng)過隨訪效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2012年12月間本院骨科采用PFNA治療的26例老年股骨粗隆間骨折患者，男11例，女15例；年齡65～97歲，平均78.2歲，按照AO分類，A2型16例，A3型10例，均為閉合骨折，合并糖尿病、腦血栓、高血壓及慢性支氣管炎患者14例，患者入院后17例采用皮膚牽引，9例采用骨骼牽引，患者入院后2～4 d實施手術(shù)，平均3 d，術(shù)后3～15 d出院，平均住院日16 d，術(shù)中均經(jīng)手法復(fù)位后利用骨科下肢牽引床牽引維持復(fù)位，小切口置入PFNA，術(shù)中均不暴露骨折端，對于難于復(fù)位的在粗隆外側(cè)或者偏下方切開0.5 cm長切口，應(yīng)用骨膜剝離器或者骨盆骨折的頂棒輔助復(fù)位。

1.2 內(nèi)固定材料 PFNA是AO組織開發(fā)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，國產(chǎn)的PFNA長度更加適合國人設(shè)計。主釘長度從170～200 mm且有6°外偏角，防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片長度從80～110 mm，防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片與主釘指間有單向滑動凹槽，具有防旋轉(zhuǎn)作用，在打入防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片過程中刀片旋轉(zhuǎn)，填壓骨質(zhì)，其尖端寬大接觸而夯實的骨質(zhì)指間形成錯合力，使股骨頭獲得堅強的內(nèi)固定。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前拍攝雙側(cè)股骨正側(cè)位片，測量股骨干峽部髓腔的粗細(xì)來確定所需PFNA直徑，對于粉碎性骨折術(shù)前常規(guī)給予CT檢查，了解骨折塊及移位情況（圖1）。手術(shù)一般采用硬膜外麻醉，對于依從性較差的患者采用全身麻醉，麻醉成功后閉合復(fù)位，C 形X線透視下顯示骨折復(fù)位后固定患者于牽引車上，患肢內(nèi)收至與軀干保持約15°，足內(nèi)旋10°，利用牽引床牽引并維持復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子頂端做一約3～5 cm切口，大轉(zhuǎn)子頂點為進(jìn)針點，插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴髓后，依據(jù)安裝順序置入合適直徑的主釘，股骨頭頸定位針一般位于股骨頸中心偏下處，導(dǎo)針長度位于股骨頭軟骨下0.5 cm，測量長度再減去0.5 cm即為防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片的長度，將長度合適的螺旋刀片于解鎖狀態(tài)直接打入，鎖定螺旋刀片之前再次透視正側(cè)位置，然后安裝遠(yuǎn)端鎖釘及安放尾帽，典型患者術(shù)前術(shù)后參考圖1～2。

1.4 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后患者清醒后即開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動、被動鍛煉，對于有深靜脈血栓傾向的患者可以應(yīng)用下肢靜脈泵，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣10 d左右，防止血栓形成，防止感染24 h，常規(guī)給以霧化吸入，防止肺部及上呼吸道感染，術(shù)后3 d患者可以不負(fù)重站立，部分負(fù)重行走時間2周，完全負(fù)重行走時間4周，骨折愈合時間10周。所有患者均進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

2 結(jié)果

本組26例患者平均手術(shù)時間55 min（40～110 min），平均出血量80 mL（30～200 mL），術(shù)后1例因為肺部感染轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例，其余患者均康復(fù)出院。隨訪5～48個月，平均20個月，部分負(fù)重行走時間2周，完全負(fù)重行走時間4周，骨折愈合時間10周。其余患者均無切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

圖1 粗隆骨折CT三維重建

圖2 術(shù)后髖部正位攝片結(jié)果

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生率隨著年齡增長而上升，是嚴(yán)重威脅老年人身心健康和生活質(zhì)量的一種損傷[3]。骨折后長期臥床引發(fā)并加重內(nèi)科疾患是造成患者病死率高的主要原因[4]。因此高齡患者股骨粗隆骨折最大風(fēng)險并不是骨折本身，而是骨折的并發(fā)癥[5]。此外，保守治療經(jīng)過長期制動，肢體的功能，特別是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)很慢，膝關(guān)節(jié)永久性的活動受限和髖內(nèi)翻也較為常見[6]。顯而易見，臨床上如何迅速控制并發(fā)癥發(fā)生的第一步尤為重要，選擇一種有效的治療老年股骨粗隆間骨折的合理方法已經(jīng)成為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步[7]。

老年股骨粗隆間骨折主要原因是骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨的強度的降低及質(zhì)量的下降，是內(nèi)固定與骨之間鉚合力降低，是骨折內(nèi)固定失敗的主要原因[8]。另一方面，股骨近端特殊解剖位置關(guān)系要求內(nèi)固定必須具備抗遠(yuǎn)折端內(nèi)翻和近折端旋轉(zhuǎn)的生物力學(xué)特征[9]。PFNA是AO組織開發(fā)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，國產(chǎn)的PFNA長度更加適合國人設(shè)計。主釘長度從170～200 mm且有6°外偏角，防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片長度從80～110 mm，防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片與主釘指間有單向滑動凹槽，具有防旋轉(zhuǎn)作用，在打入防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片過程中刀片旋轉(zhuǎn)，填壓骨質(zhì)，其尖端寬大接觸而夯實的骨質(zhì)指間形成錯合力，使股骨頭獲得堅強的內(nèi)固定[10]。

筆者采用了PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，術(shù)后患者麻醉清醒后即開始主動或者被動的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動，部分負(fù)重行走時間2周，完全負(fù)重行走時間4周，骨折愈合時間10周。1例因為肺部感染轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，合并下肢深靜脈血栓患者2例（均為左下肢），經(jīng)過治療血栓半年患肢腫脹消退，其他患者均無切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)18例，良4例，一般2例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的體會：首先，患者入院后依據(jù)患者骨折類型給以皮膚或者骨牽引，恢復(fù)下肢的長度，牽引過程中積極完善相關(guān)檢查、請相關(guān)科室完成會診、患者在思想上、生理方面做好充分的準(zhǔn)備，同時可以短時間內(nèi)觀察患者一般情況，進(jìn)行術(shù)前評估和糾正；其次，在手術(shù)過程中必須應(yīng)用牽引床輔助復(fù)位及良好的維持復(fù)位，對于骨折移位較大術(shù)中可以用骨盆骨折復(fù)位用的頂棒通過小切口推頂骨折端維持復(fù)位，術(shù)前充分的評估及合理的器械準(zhǔn)備很重；第三，主釘?shù)拈_口在大粗隆的頂點，應(yīng)當(dāng)考慮PFNA有6°左右的外偏角，避免開口偏內(nèi)側(cè)，但過分偏外側(cè)在擴髓時候容易造成大粗隆劈裂，也應(yīng)當(dāng)避免，在打入螺旋刀片后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)松開牽引床，利用肌張力使骨折端有一些加壓，仍后置入遠(yuǎn)端鎖釘；第四，手術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，避免重復(fù)操作，老年患者骨質(zhì)疏松明顯，反復(fù)置釘、復(fù)位造成局部解剖標(biāo)志消失，復(fù)位困難，甚至造成內(nèi)固定失用；最后，應(yīng)當(dāng)強調(diào)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作的重要性，尤其對于骨折移位較明顯或者有明顯前后移位的患者，建議患者入院后采用骨骼牽引術(shù)，利于術(shù)中復(fù)位。

術(shù)后的康復(fù)鍛煉很重要，采用的是個體化的合適的康復(fù)鍛煉，對于固定確切、牢固，骨質(zhì)較好、股骨頸內(nèi)側(cè)存在良好支撐的，主張早期負(fù)重活動[11-12]。而對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)缺乏支撐骨折固定后仍存在不穩(wěn)定因素的，指導(dǎo)患者進(jìn)行逐步的功能鍛煉，不強調(diào)早期下床負(fù)重活動，患者臥床也可進(jìn)行很好的鍛煉[13]。

骨折后因為疼痛患者患者往往避免變換體位，股骨粗隆骨折需要臥床，對于老年患者臥床不動就像多米諾的第一張牌，一旦倒下后面將有一系列連鎖反應(yīng)[14]。因此，迅速而有效的控制粗隆骨折的并發(fā)癥是降低患者死亡率的關(guān)鍵一步，PFNA內(nèi)固定可靠、創(chuàng)傷小、是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[15]。

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Clinical Analysis of Proximal Femoral Nail Anti-rotation in Treatment of Elderly Patients with Unstable Femoral Intertrochanteric Fracture

/FAN Xiao-chen.//Medical Innovation of China，2014，11（26）：013-016

Objective：To investigate characteristics，surgical methods and initial efficacy of the anti-rotation type proximal nail（proximal femoral nail antirotation，PFNA）in treatment of elderly patients with unstable femoral intertrochanteric fracture.Method：26 elderly patients with unstable femoral intertrochanteric fracture who treated with PFNA from March 2008 to December 2012 were selected，11 cases were male，15 cases were female，65-97 years old，the mean age was 78.2 years.According to AO classification，A2 type was 16 case，A3 was 10 case.After admission，17 patients were treated with skin traction，9 patients were treated with skeletal traction.Patients underwent surgery after admission 2-4 d，underwent traction manipulation by lower limb traction bed of orthopaedics in the surgery，PFNA was placed into small incision，in surgery couldn’t be exposed fracture.Result：In 26 patients，the average operation time was 55 min（40-110 min），the average amount of bleeding was 80 mL（30-200 mL），1 patient transferred to medical treatment because of lung infection and 2 cases combined deep venous thrombosis（DVT），the remaining patients were discharged from the hospital.Followed up for 5-48 months，an average of 20 months，partial weight-bearing was 2 weeks， the full weight-bearing walking time was 4 weeks，fracture healing time was 10 weeks，patients were no incision infection，deep vein thrombosis，internal fixation loosening and hip varus complications.According to the Harris hip function score：excellent in 18 cases，good in 4 cases，general in 2 cases，poor in 1 case.the excellent and good rate was 84.6%.Conclusion：PFNA combined with traction bed treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures has less trauma，simple operation，less complications，internal fixation and other advantages，is worthy of clinical application.

Femoral fracture； Internal fixation of fracture； Osteoporosis； Proximal femoral nail

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.26.005

2014-06-20） （本文編輯：歐麗）

①江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212002

樊曉臣

First-author’s address：The People’s Hospital Affiliated to J iangsu University，Zhenjiang 212002，China