脊髓型頸椎病脊髓前動脈CT血管造影觀察

王洪崗，張正豐

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)，特別是前部脊髓受壓嚴重的CSM，其MRI可見脊髓形態改變及信號改變[1]，主要為T2加權像高信號改變，其T2高信號區通常被認為是脊髓缺血、壞死區域[2]，考慮可能與脊髓前正中溝長期受壓致脊髓前動脈損傷，脊髓血供障礙有關[3]。脊髓前動脈行走于脊髓前正中溝內，動脈直徑小(直徑0.2～0.8 mm[4])供應脊髓前2/3區域的供血。目前尚無CSM中脊髓前動脈情況的影像學資料作為證明。2009年2月～2012年8月，本科收集脊髓受壓嚴重伴/不伴有MRI圖像T2高信號區的CSM患者共17例，在取得其同意后行頸脊髓前動脈CT血管造影(CT angiography， CTA)，以鑒定該組患者的脊髓前動脈情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組病例17例，男14例，女3例；平均49.4歲(31～80歲)；患者均為門診收治患者。17例患者均為CSM，2例伴發脊髓前動脈綜合癥(anterior spinal artery syndrome, ASAS)，頸椎MRI無異常T2高信號者3例，存在異常T2高信號14例。病變節段：多節段受損7例，單節段受損10例。患者入院后行頸椎正側位X線、頸椎MRI等常規檢查，取得患者同意后行頸脊髓前動脈CTA，全科討論后14例行前路椎間盤切除椎管減壓植骨融合內固定術，3例因患者自身原因未行手術治療。術后應用抗生素24 h，5～7 d拆線出院。術后平均隨訪10個月(0.5～12個月)。

1.2 CTA檢查方法

使用美國GE公司的LightSpeed 64排螺旋CT機進行掃描。參數設置及檢查方法與文獻[5]一致。

1.3 隨訪方法

患者出院前囑患者術后定時回院復查，期間若有不適及時復查。并教患者及家屬美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association, ASIA)分級檢查方法[6]，重點詢問主要肌肉肌力恢復情況，并據實做好記錄。

2 結 果

2.1 CTA 阻塞

2例CSM并發ASAS患者脊髓前動脈造影，顯示頸脊髓前動脈于病變部位不連續(C4/C5處脊髓前動脈中斷見圖1； C4脊髓前動脈中斷見圖2)。其余15例CSM患者CTA脊髓前動脈造影均顯影，未見明顯中斷(見圖3)。

2.2 隨訪

經過平均10個月(0.5～12個月)的隨訪，1例CSM伴ASAS患者術后2周由C級恢復至D級。另一例CSM伴ASAS患者術后未見明顯恢復。其余15例CSM患者12例行手術治療，其中有11例至最后隨訪時由D級恢復到E級，1例無明顯恢復(D級)；3例CSM未行手術減壓，2例神經癥狀加重(E級至D級, D級至C級)，1例無明顯改變(D級)。

3 討 論

3.1 脊髓前動脈與ASAS

脊髓前動脈梗塞被認為是外傷性脊髓損傷[7-8]和頸椎病中脊髓損傷[9]的重要病因。ASAS同時也被稱作Beck綜合征，指的是因各種原因導致的脊髓前動脈阻塞，脊髓腹側2/3區域缺血壞死引起的病變水平平面以下的中樞性癱瘓，痛溫覺消失而本體覺、振動覺存在，伴有/不伴有膀胱、直腸功能障礙[10]。ASAS的臨床診斷一直是臨床醫生面臨的難題，一般依靠患者典型的臨床癥狀，及典型的MRI表現作出診斷。 MRI是目前診斷ASAS最常用的影像學手段[11]，典型的MRI表現是在發病24 h后缺血節段脊髓前2/3呈T1WI低信號或等信號、T2WI高信號,橫截面掃描部分患者可發現典型的脊髓前角圓形高T2病灶,呈“鷹眼征”[12-14]。MRI雖然能為ASAS的診斷提供一定幫助，但無直觀的影像學圖像支持。脊髓型頸椎病可以是導致ASAS的原因[15-16]，在本組的17例CSM中有2例合并ASAS，CTA圖像顯示脊髓前動脈于病變節段中斷，中斷位置脊髓嚴重受壓， MRI呈T2高信號，但不是典型的MRI圖像，因為其脊髓已受壓變形，故將其診斷為ASAS主要依靠其急性起病的病史及臨床癥狀，更重要的是CTA圖像。本組2例并發ASAS患者行脊髓前動脈造影，頸脊髓前動脈顯影清楚，于脊髓信號異常的病變部位出現中斷，這剛好與大多數學者認為的MRI信號異常部位可能為脊髓前動脈中斷部位相吻合[17]。MR血管造影技術同樣可以使脊髓前動脈顯影，但是該技術在使脊髓前動脈顯影的同時無法顯影椎骨及脊髓組織，因此不能給病變位置定位。CTA技術可以同時使脊髓前動脈及椎骨顯影，可以定位病變部位，因此本研究中選擇CTA技術。CTA技術可以作為一項脊髓前動脈的診斷手段，有助于ASAS的早期準確診斷，對疾病的早期治療提供幫助。

a: 矢狀位MRI T2加權像 b： 受壓部位MRI橫截面 c: 術后側位X線片 d： CTA側位片 e： CTA正位片 f： CTA右斜位片 g： CTA左斜位片

a:Sagittal MRI T2WI b： Cross section of MRI T2WI of lesion area c: Postoperative lateral X-ray film d: Lateral CTA e: Anteroposterior CTA f:Right tilted view of CTA g: Left tilted view of CTA

圖1CSM并發ASAS患者影像學資料(C4/C5)

Fig.1Radiologic data of patient with CSM and ASAS(C4/C5)

a: 矢狀位MRI T2加權像 b： 受壓部位MRI橫截面 c： CTA C3橫截面 d： CTA C4橫截面 e： CTA C5橫截面 f： CTA側位片 g： CTA正位片

a: Sagittal MRI T2WI b： Cross section of MRI T2WI of lesion area c: Cross section of CTA in C3d: Cross section of CTA in C4e: Cross section of CTA in C5f: Lateral CTA g: Anteroposterior CTA

圖2CSM并發ASAS患者影像學資料(C4)

Fig.2Radiologic data of patient with CSM and ASAS(C4)

a:矢狀位MRI T2加權像 b～d： 病變節段MRI T2加權像橫截面 e： CTA側位片 f： CTA 正位片 g： 術后側位X線片

a: Sagittal MRI T2WI b-d: Cross sections of of MRI T2WI of lesion area e: Lateral view of CTA f: Anteroposterior CTA g: Postoperative lateral X-ray film

圖3CSM患者影像學資料

Fig.3Radiologic data of patient with CSM

3.2 脊髓前動脈與CSM的脊髓壓迫及MRI T2高信號

CSM是一種常見的頸椎病，以頸段脊髓受壓為其病理特點。臨床上常表現為中樞神經受損的表現，MRI檢查可發現其受壓部位出現局部的T1等信號或低信號及T2高信號，通常認為該區域為脊髓缺血區[2]，缺血原因至今不甚明了，但考慮與脊髓前動脈受壓致脊髓缺血障礙可能有關。該實驗中，本組15例單純CSM患者行脊髓前動脈CTA，脊髓前動脈均顯影，無一中斷。這說明一方面CSM患者來自前方的壓迫，甚至是較嚴重的來自前正中的壓迫不易將脊髓前動脈損傷；原因可能是由于壓迫物緩慢增生，壓迫逐漸加重所致，也可能是由于脊髓本身質地較脆軟，而脊髓血管較柔韌，所以即使脊髓出現明顯損傷而脊髓前動脈不易受損。另一方面，脊髓前動脈與脊髓受壓節段出現的MRI T2高信號區域無明確的因果關系，考慮該區域損傷可能與神經細胞受壓或其他脊髓血管,如脊髓中央動脈或椎動脈損傷致局部缺血壞死有關，遺憾的是本組實驗中未見中央動脈顯影，根動脈也只是偶爾可見，該推斷有待于進一步研究考證。本組15例單純CSM患者沒有臨床癥狀急性加重的病史，CTA前動脈造影未見脊髓前動脈中斷，即使有些患者脊髓壓迫很重，MRI T2顯示高信號(見圖2)說明相對于脊髓組織來講，脊髓前動脈不易受損，脊髓缺血損傷的原因可能是前根動脈或中央動脈的損傷，但本組實驗中僅有少量患者脊髓前根動脈顯影且不確定，未見中央動脈顯影，故尚缺乏影像學資料證實。

3.3 脊髓前動脈與ASAS及CSM的預后

ASAS患者脊髓前動脈阻塞，脊髓缺血損傷較重，一般患者恢復較差。本組2例ASAS患者,均為急性疾病，均行前路減壓手術，但預后截然不同，究其原因可能與發病后手術減壓時間有關，本組2例CSM并發ASAS患者中減壓早患者恢復快，術后2周即由ASIA C級恢復到D級，而發病后1周就醫的另一位患者，手術后隨訪至12個月時仍為入院時的ASIA C級，僅僅是疼痛感消失，麻木不適感減輕。前者癥狀恢復良好也可能是及時的手術減壓使脊髓前動脈再通，恢復了脊髓的供血，但仍需要隨訪，復查。CSM病程長，脊髓受壓嚴重，常常需要手術治療，頸椎前路手術具有減壓徹底等優點[18],因此本組病例手術患者均采取前路手術，但預后不盡相同。15例單純CSM患者中，12例患者行手術減壓，10例患者恢復良好，2例無明顯恢復，3例未行手術治療，隨訪時發現2例癥狀有所加重，1例無明顯變化。15例患者脊髓前動脈均未損傷，但預后不同。通過本組實驗未發現脊髓前動脈與CSM的臨床預后有必然關系。減壓術后2例無明顯恢復者均為病程長，MRI T2高信號區范圍大，也許患者術后的恢復與患者脊髓受壓迫的輕重，脊髓壞死區域的大小及位置有關，如果能夠復查CSM患者的MRI觀察減壓后脊髓信號的變化，或許能找到他們之間的關系。當然，這種預后的不同也可能與患者的年齡、身體狀況有關[19-20]。

3.4 存在的問題

本實驗選取17例患者行脊髓前動脈造影，直觀的觀察了ASAS、CMS患者的脊髓前動脈，進步一明確了脊髓前動脈與上訴疾病的關系，但實驗并不完善，存在一些方面的問題。患者本量小，特別是CSM并發ASAS僅2例，患者缺乏術后CTA及MRI的復查，如果對以上患者進行復查或許會有新的發現，該實驗需要進一步深入研究。

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