老年腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)中硬膜囊撕裂位置及術(shù)中術(shù)后處理對策

任大江,張興勝,張志成,李 放

隨著社會人口老齡化及人們對疾病認(rèn)識的不斷加深，越來越多的老年腰椎椎管狹窄癥患者接受了手術(shù)治療。腦脊液漏為脊柱手術(shù)后的一種并發(fā)癥, 有學(xué)者統(tǒng)計其發(fā)生率為2.3% ～ 9.37%[1-2]。腦脊液漏的發(fā)生及處理得當(dāng)與否，直接影響到患者的預(yù)后，嚴(yán)重者可引起脊髓感染、腦膜炎等而危及患者的生命[3]。>70歲的老年患者大多具有病程長、病變因素復(fù)雜、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及代償能力差的特點，因此重視術(shù)中預(yù)防硬膜囊撕裂及術(shù)中、術(shù)后正確及時處理腦脊液漏對這一特殊人群具有更重要的意義。本文針對老齡腰椎椎管狹窄癥患者術(shù)中硬膜囊撕裂位置及術(shù)中、術(shù)后處理方法進(jìn)行了總結(jié)與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年01月～2014年01月本院行腰椎手術(shù)的>70歲老年患者216例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷腰椎椎管狹窄癥； ②手術(shù)年齡>70歲； ③手術(shù)方式為腰椎后路減壓，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史；②脊柱腫瘤或脊柱結(jié)核患者；③病例資料不完整無法記錄硬膜囊撕裂位置；④單純腰椎椎間盤突出癥；⑤合并有先天性脊柱畸形；⑥既往行椎管內(nèi)注射治療。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共計151例。其中男89例，女62例，平均年齡78.12歲。統(tǒng)計納入患者的手術(shù)節(jié)段、病程(從發(fā)病到接受手術(shù)的時間)、硬膜囊撕裂位置、硬膜囊修補方法、術(shù)后有無腦脊液漏、術(shù)后拔管時間、切口愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中處理

術(shù)中當(dāng)發(fā)現(xiàn)自硬膜囊有清亮液體流出后，調(diào)整手術(shù)床頭低腳高位，找到破損處，對硬膜囊裂口<2 mm的患者采取明膠海綿壓在裂口處，生物蛋白膠粘合等處理；硬膜囊裂口≥2 mm則使用6-0絲線間斷縫合破損硬膜(針距2 mm,邊距1.5 mm)。當(dāng)出現(xiàn)硬膜囊撕裂時，嚴(yán)禁用吸引器在破裂口附近進(jìn)行吸引，避免造成破口內(nèi)馬尾神經(jīng)斷裂。所有患者均分層間斷嚴(yán)密縫合，縫合手術(shù)切口。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后患者均取仰臥頭低腳高位，根據(jù)患者腦脊液漏程度給予患者靜脈補液，對腦脊液漏嚴(yán)重的患者可給予口服醋氮酰胺減少腦脊液的分泌；及時更換負(fù)壓引流球為普通引流袋，術(shù)后常規(guī)延遲拔管時間至1周；術(shù)后第3天開始夾閉引流管，每夾閉2 h放開4 h，術(shù)后第4天每夾閉3 h放開9 h，第5～7天每夾閉1 h開放1 h，待引流量<50 mL/d，如患者無特殊不適、切口部及引流管口無液體流出，可給予拔管；防止患者出現(xiàn)咳嗽、便秘等增加腹壓導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增大的一些因素,嚴(yán)密觀察患者癥狀，預(yù)防低顱壓、腦疝、水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥；使用廣譜抗生素，對有腦脊液漏的患者可適當(dāng)延長抗生素使用時間；及時更換敷料以保持傷口的干燥,防止出現(xiàn)傷口感染。

2 結(jié) 果

151例患者術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂共計34例，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者有23例，男15例，女8例，年齡70～93歲，平均78.12歲。術(shù)中硬膜囊撕裂位置：17例位于硬膜囊后外側(cè)，5例位于硬膜囊外側(cè)，9例位于根袖，3例位于硬膜囊腹側(cè)。本組老年患者腰椎術(shù)后硬膜囊撕裂發(fā)生率為22.52%(34/151)、腦脊液漏發(fā)生率為15.23%(23/151)，均明顯高于整體人群。術(shù)前病程>10年者共計101例，出現(xiàn)硬膜囊撕裂28例，發(fā)生率27.72%。硬膜囊撕裂位置與分布節(jié)段見表1。所有腦脊液漏患者均于術(shù)后3～7 d停止漏液，3～4周切口愈合，全部患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，延遲拔管未造成患者深淺部組織感染。2例患者術(shù)中并未明確見到硬膜囊撕裂及腦脊液流出，但術(shù)后觀察引流液性質(zhì)確定為腦脊液漏，術(shù)中有明確硬膜囊撕裂的術(shù)后腦脊液發(fā)生率為61.8%(21/34)。

3 討 論

目前在Khan等[4]調(diào)查的大樣本量(3183例)腰椎退行性疾病患者行腰椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏病例中，其發(fā)生率為10.6%(338/3183)。本研究通過與以往文獻(xiàn)比較發(fā)現(xiàn)，在>70歲老年腰椎椎管狹窄癥患者中腰椎術(shù)后硬膜囊撕裂(22.51%)及腦脊液漏發(fā)生率(15.23%)均明顯高于整體人群。硬膜囊撕裂的部位多位于硬膜囊后外側(cè)及根袖位置。其可能原因為：①吸煙。硬脊膜長期受壓導(dǎo)致硬膜外脂肪減少,硬脊膜厚度變薄, 高齡患者長期吸煙可致椎體血流量降低進(jìn)而影響氧氣的運輸,致使纖維蛋白溶解能力下降,硬膜容易與周圍組織粘連。 加之椎板去除后硬脊膜膨脹,減壓過程中易發(fā)生硬膜撕裂[5]。②老年患者往往體質(zhì)較差，容易咳嗽、便秘，易致腹壓增高，術(shù)中一旦發(fā)生硬膜囊撕裂，術(shù)后容易出現(xiàn)腦脊液漏。③L5/S1節(jié)段硬脊膜外特殊的解剖結(jié)構(gòu)——ATA韌帶的存在是重要的解剖因素。 Solaroglu等[6]報道ATA韌帶單獨位于L5節(jié)段連接硬脊膜與椎管內(nèi)膜,史本超等[7]報道ATA韌帶為連接硬脊膜與黃韌帶的膜椎韌帶,其在L5/S1黃韌帶處最為常見(97%),且較為粗大,與黃韌帶連接較為牢固。故術(shù)中在椎板減壓、撕脫黃韌帶時此節(jié)段硬膜囊更易撕破。④硬膜囊自上而下由腰曲向骶曲走行過程中，向后下方走行，在顯露過程中及在椎板斜坡減壓時增加損傷硬膜囊的風(fēng)險，尤其在操作者技術(shù)、經(jīng)驗不足的時候。⑤腰段硬膜外腹側(cè)脂肪多呈帶狀或新月狀，縱行節(jié)段性分布于椎體后方; 背側(cè)脂肪呈梭形，節(jié)段性分布于椎板之間水平，骶管內(nèi)硬膜外腹側(cè)脂肪較多, 而背側(cè)脂肪較少或缺如[8],故在術(shù)中咬除黃韌帶時硬膜囊撕裂很少發(fā)生在腹側(cè)，更多的是在后外側(cè)。⑥神經(jīng)根變異。分叉神經(jīng)起源于相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根，通常發(fā)生于根水平，L1～S1根均可發(fā)生[9-10]。文獻(xiàn)報告的分叉神經(jīng)在同一個體僅1～2個節(jié)段存在。本研究發(fā)現(xiàn)存在同一患者有3個節(jié)段分叉神經(jīng)發(fā)生。Kikuchi等[9]報告分叉神經(jīng)分叉發(fā)生于椎間孔內(nèi)，本研究發(fā)現(xiàn)這種變異亦可發(fā)生于椎管內(nèi)，只不過多數(shù)位于椎間孔內(nèi)。本組患者有2例存在神經(jīng)根變異，均為硬膜外神經(jīng)根吻合型[11]，L4,5神經(jīng)根未在相應(yīng)椎間孔出根，而與同側(cè)下位神經(jīng)根融合后在下位神經(jīng)根孔出根, 在松解神經(jīng)根時發(fā)生根袖硬膜囊撕裂。

表1 不同節(jié)段硬膜囊撕裂位置

脊柱手術(shù)后腦脊液漏的主要原因是術(shù)中硬膜損傷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂并在術(shù)中仔細(xì)縫合或修補破損的硬膜能獲得良好的防止術(shù)后腦脊液漏效果[12]。對于病程較長、術(shù)中出血多、局部粘連嚴(yán)重的老年患者要注意精細(xì)減壓。術(shù)中硬膜囊撕裂≥2 mm建議進(jìn)行縫合，<2 mm裂口可以不縫合。術(shù)后采取俯臥位，切口部加壓縫合，術(shù)后適當(dāng)延長拔管時間至1周可以有效的避免發(fā)生48 h內(nèi)拔管后出現(xiàn)的引流口或切口腦脊液滲出而影響軟組織不愈合，引流管拔除后引流管口皮膚多數(shù)情況下會加縫1～2針。本研究中沒有出現(xiàn)患者在延長拔管后切口或引流口滲液。

研究中有2例患者術(shù)中未見明確硬膜囊撕裂，但術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，存在術(shù)中“硬膜囊隱性撕裂”,考慮其撕裂位置可能位于硬膜囊腹側(cè)，術(shù)中撕裂口較小且位于術(shù)者不易觀察的位置，處理較為困難，因此每名患者在閉合切口時都應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，要做到嚴(yán)密縫合，尤其是對深筋膜的縫合。 在處理椎間盤時要注意辨別神經(jīng)根的變異，避免在根袖位置造成損傷，考慮到“硬膜囊隱性撕裂”對于預(yù)防硬膜囊撕裂及腦脊液漏尤為重要。

老年腰椎椎管狹窄癥患者腰椎術(shù)后硬膜囊撕裂及腦脊液漏發(fā)生率明顯高于整體人群，硬膜囊撕裂的部位多發(fā)生于硬膜囊后外側(cè)及根袖位置，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂并在術(shù)中仔細(xì)縫合或修補破損的硬膜、術(shù)后間斷夾閉引流管、延長拔管時間能獲得良好的效果。

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