低劑量CT肺血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用

宋 鵬，宗會遷，楊冀萍，王文燕，王 勇

(河北醫科大學第二醫院影像科,河北 石家莊 050000)

肺栓塞是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的臨床和病理狀態。國外肺栓塞的發病率較高，美國每年發病率約60萬，患者病死率達20%～30%，病死率列腫瘤和冠心病之后的第3位[1]。我國尚無確切的流行病學資料，但隨著近年來臨床認知程度的提高和成人接受抗凝預防性治療的增加，發病率呈減少趨勢。現代檢查手段及醫療水平的不斷提高使肺栓塞的診斷率也在逐年提高。肺血管造影術(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)是一種具有較高靈敏度和特異度的無創性檢查方法[2]，并且隨著多排螺旋CT掃描時間的縮短、低劑量掃描技術和雙筒注射器的廣泛應用，探討低劑量輻射劑量和低對比劑劑量在肺動脈栓塞診斷中的應用價值具有十分重要的意義。現將我們應用兩種劑量的比較報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月—2013年4月我院臨床疑診肺動脈栓塞且要求行CTPA的患者140例，隨機分成2組。常規劑量[3]組70例，男性39例，女性31例，年齡21～88歲，平均(50.2±3.7)歲；低劑量組70例，男性33例，女性37例，年齡24～81歲，平均(49.7±4.1)歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：①技術參數，采用使用PHILIPS Brilliance 128排螺旋CT，探測器128×0.625，旋轉1周時間0.27s，層厚0.90mm，層間隔0.45mm，螺距0.6，注射速率3.5～4.0mL/s，X線的量200mAs，視野250mm，行CTPA檢查。對比劑及電壓方案，經左側肘靜脈(或右側肘靜脈)注射非離子型碘對比劑，常規劑量組電壓120kV，對比劑100mL(350mgI/mL)，低劑量組電壓100kV，對比劑35～55mL(350mgI/mL)緊跟同樣速率的鹽水25mL。②掃描方法，患者仰臥位，雙手上舉過頭，20G靜脈留置針穿刺肘靜脈，由雙筒高壓注射器注入對比劑，2組均采用閾值跟蹤觸發技術，后延遲閾值4.0s。在氣管分叉下1.0cm肺動脈主干設定感興趣區域(regions of interest,ROI)，直徑約占肺動脈橫徑1/2，閾值選定為80Hu，閾值觸發自動掃描。采取屏氣全胸掃描，掃描范圍從肺尖至膈頂水平，方向從頭側到足側，時間為2～3s。③圖像后處理，圖像重建數據傳送到工作站。通過CT Viewer軟件處理獲得能夠連續觀察的多平面重建圖像和最大強度投影圖像。

1.3 評價指標：能夠明確診斷肺動脈主干和亞段及其分支的栓塞。診斷肺動脈內完全或部分充盈缺損為肺動脈栓塞陽性，陰性為肺動脈內對比劑充盈良好，不確定為無法判斷。

1.3.1 客觀評價：測量所有病例氣管分叉下1.0cm肺動脈主干CT值，測量區域置于血管中心且避開栓子，根據公式N=δ×0.1%，測量ROI范圍為0.5cm2的圓形區域，N為噪聲，δ為圖像中心CT值的標準偏差[4]。

1.3.2 主觀評價：由2位高年資放射科醫師采用雙盲法[5]進行圖像診斷，出現分歧時重新評估并最終達成一致意見。觀察肺動脈主干，左和右肺動脈葉、段及亞段肺動脈等血管。采用原始軸位、多平面重建圖像、最大強度投影圖像對上述血管進行觀察。

2 結 果

2.1 2組陽性率和亞段顯示情況比較：2組陽性率以及各肺葉、肺段和亞段的顯示率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組陽性率和亞段顯示情況比較 (n=70，例數，%)

2.2 2組CT值比較：低劑量組CT值為(290.0±50.7)Hu,高于常規劑量組的(253.0±43.9)Hu(t=4.616，P<0.01),但是2組圖像肺動脈亞段顯示清晰，均能滿足診斷要求。

2.3 常規劑量和低劑量圖像比較：常規劑量組圖像比較清晰(圖1)，低劑量組圖像稍差(圖2)，但不影響診斷。

圖1 常規劑量組圖像，氣管分叉下1.0cm肺動脈圖像顯示

圖2 低劑量組圖像，噪聲指數大，可以滿足臨床診斷

3 討 論

心臟病學會的肺動脈栓塞指南確診肺栓塞的直接表現有:①肺動脈管腔有斷流或固定的充盈缺損；②肺動脈血流消失，減少，延遲；③肺部血管形態呈“修剪征”，肺段內可見小栓子，呈多發性；④病變處有小的透光區，血管紋理減少，都呈局限性。間接提示病變后血流流動緩慢、推遲，局部呈低灌注狀態，主要是由造影劑的流動來間接判斷的[6]。

本研究結果顯示，常規劑量組和低劑量組由于掃描參數不同，2組強化后肺動脈CT值差異較大(低劑量組高于常規劑量組，差異有統計學意義)，但是2組圖像均能清楚顯示肺動脈各葉、段、亞段，均能滿足臨床診斷肺動脈栓塞的需要；低劑量組不論是總的陽性率還是各肺葉、肺段和亞段的顯示率均與常規劑量組無明顯差別。

此外，低級量組還可以降低輻射劑量[7]，減少對操作者和患者的損傷。由于管電壓的平方、管電流與輻射劑量成正比，所以在保證X線有足夠的穿透力的前提下降低管電壓能夠大幅度的降低有效輻射劑量。采用100kV管電壓掃描其光子能量水平更加接近高原子序數的組織或結構，光電效應加大使含有碘離子CT造影劑的組織的CT值升高。本研究顯示，100kV低千伏檢查在減低輻射劑量的同時能提高組織的CT值，增強注射造影劑時的組織對比度，可以有效地減少造影劑的注射用量和降低注射速率，且不影響影像學診斷。

目前臨床應用的CT對比劑一般為非離子型低滲透性對比劑，大大減少了對比劑不良反應的發生頻次和(或)嚴重度[8]。在對身體行計算機斷層成像(CT)期間，靜脈內注射型對比劑的團注或高壓注射在增強機體正常和異常結構方面優于滴注，但大劑量注射對比劑可加重心、腎負擔(心力衰竭、對比劑腎病)，增加過敏發應的概率(蕁麻疹、呼吸困難、喉頭水腫)[9]，本研究中生理鹽水后續注射可進一步減低對比劑的用量，同時能減輕上腔靜脈、右心房、右心室內高濃度對比劑對右肺動脈干的影響。

總之，在不影響診斷的基礎上，盡量預防或減少輻射和對比劑的危害性,是影像技術工作者的首要任務。由于輻射劑量和千伏的平方成正比，即在輻射劑量降低30.6%(E=kV2,E為輻射劑量，K為其他參數、系數，V為千伏)，減少輻射劑量不僅降低生物學(確定性和不確定性)效應，使國人生殖遺傳基因畸變率減低，還能延長球管的使用壽命，使CT機故障率下降[5]；純對比劑劑量減少約50%的條件下，完全滿足CTPA診斷。因此，使用128排CT應用100kV掃描參數和雙管高壓注射器注射對比劑35～55mL(350mgI/mL)跟進同樣速率的鹽水25mL的掃描方式，有利于降低輻射給患者帶來的隨機效應，有利于減少對比劑使患者發生的不良反應，有利于臨床實踐的推廣，可作為臨床和基層醫院懷疑肺栓塞的首選檢查[10]。由于特殊體型和心力衰竭的患者血流動力學的變化規律尚未掌握，特殊體型(BMI>24過胖,BMI<18.5過瘦)及心功能欠佳、射血分數較低的患者未列入本研究中，還需在今后的工作中深入探討。

[1] 任富盈，雷衛民.肺栓塞運用多層螺旋CT診斷價值分析[J].吉林醫學，2013,34(17)：3408-3409.

[2] 楊志強.16排與256層螺旋CT在老年人肺動脈栓塞檢查中應用對比[J].中國實用醫藥，2012，7(4)：14-15.

[3] 王振影，鄭歷明.肺栓塞螺旋CT增強掃描的診斷分析[J].河北醫藥，2008,30(3)：309-311.

[4] 宋鵬，宋登浩，王勇，等.多層螺旋CT低劑量掃描聯合體質量指數對泌尿系結石的診斷價值[J].河北醫科大學學報，2011,32(11)：1341-1344.

[5] 孫喜霞，季穎群，賈崇富，等.前瞻性心電觸發大螺距CT肺動脈成像對肺栓塞的診斷價值[J].中國醫科大學學報，2013,42(2)：156-159.

[6] 郭丹杰，陳紅，吳淳，等.歐洲心臟病學會急性肺動脈栓塞診斷和治療指南[J].中國醫藥導刊，2001，3(1):26-44.

[7] 肖勝祥，柴春華，肖文波，等.肺動脈CT三維血管成像低劑量掃描的應用[J].中華放射醫學與防護雜志，2010,30,(3)：358-359.

[8] 喬樹新，曾慶，柴志輝.離子型與非離子型含碘對比劑在靜脈腎盂造影中不良反應的觀察對比[J].醫學信息，2009，22(6)：1009-1010.

[9] 金永慶，程傳樂.造影劑在CT檢查中過敏反應觀察[J].實用藥物與臨床，2012，15(8)：512-513.

[10] 張習敏，安力龍.16排螺旋CT增強掃描診斷肺動脈栓塞的影像表現分析[J].河北醫科大學學報，2013,34(8)：942-943.