護理干預對肺癌術后血漿D-二聚體含量的影響

張海燕，朱 輝，何 明

(河北醫科大學第四醫院胸外科，河北 石家莊 050011)

D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，其水平增高反映體內交聯纖維蛋白形成及繼發性纖溶活動增強，是一項較為敏感的血栓形成檢測指標。有研究[1]表明，肺癌的嚴重程度與D-二聚體水平呈正相關。肺癌患者普遍存在血液高凝狀態，高凝狀態又稱血栓前狀態，是指多因素引起的止血、抗凝和纖溶功能失調的一種病理過程[2]。胸外科手術創傷大，患者臥床時間較長、血液循環處于瘀滯狀態，使手術中已激活的凝血因子不易被抗凝物質抑制而形成纖維蛋白，極易發生深靜脈血栓，當患者突然活動或用力過度時栓子即脫落而發生肺栓塞[3]。我們對46例D-二聚體升高的肺癌術后患者進行針對下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LDVT)的預防性護理，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年5月—2013年5月我科收治的有完整臨床資料、術后病理證實為肺癌的患者92例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組46例，男性35例，女性11例，年齡42～78歲，平均(61.4±4.9)歲；對照組46例，男性33例，女性13例，年齡40～80歲，平均(62.0±5.0)歲。2組性別、年齡、肺癌類型等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術后處理：2組患者均在術后第1天無活動性出血時，遵醫囑以低分子肝素鈣注射液4 000U臍周皮下注射1次/d，連用9d，術后第9天采取靜脈血檢查D-二聚體。低分子肝素鈣針皮下注射應采取垂直進針，注射后按壓穿刺處約5min。且密切觀察注射部位的有無出血，責任護士每天詢問有無牙齦、口腔黏膜和其他組織器官的出血傾向，禁忌熱敷注射部位。密切觀察傷口敷料有無滲血，以及引流液的顏色、性質及引流量。

1.2.2 LDVT診斷標準：LDVT診斷應用彩色多普勒超聲檢查予以明確，并以中華醫學會2007版《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南》[4]為診斷依據。

1.2.3 D-二聚體檢測：將外周靜脈血2mL置于枸櫞酸鈉抗凝真空管中，充分搖勻，采用自動膠乳增強免疫測定法，試劑及儀器均為美國貝克曼庫爾特實驗系統有限公司產品。

1.2.4 護理方法：對照組護理按照胸外科術后常規護理進行，包括術后早期密切觀察患者的生命體征、意識狀態、皮膚黏膜以及傷口滲血情況，妥善固定各種管路，并保持其通暢；針對患者的心理狀態給予個體化心理護理；保持正確體位。觀察組在胸外科術后常規護理基礎上，同時采用預防術后LDVT的護理措施。①術前宣教，責任護士術前認真做好LDVT 的預防宣教工作，講解術后早期活動雙下肢防止發生LDVT的重要性，同時指導正確的活動方法；講解術后發生LDVT的高危因素、常見癥狀及預防措施，以提高患者和家屬的警惕性，囑術前患者多飲水，進食低脂低鹽飲食以降低血液的黏稠度，戒煙戒酒，以避免尼古丁、酒精的刺激引起靜脈收縮。②術中正確擺放手術體位，盡量縮短手術時間，避免肢體因長期受壓而導致靜脈回流受阻；術前、術中、術后要補充液體，避免脫水使血液黏度增加；使用彈力繃帶或穿彈力襪可產生自下而上循環遞減壓力，促進下肢靜脈向深靜脈回流，提高血流速度減少靜脈血液凝滯[5]。③術后密切觀察下肢情況，注意下肢的皮膚溫度、顏色、足背動脈的搏動情況，如下肢出現腫脹、疼痛、潮紅或發紺，應警惕血栓形成的可能。④術畢清醒后鼓勵患者自由伸縮下肢，24h開始指導患者下肢抬高訓練，每天堅持做踝關節的自主背伸運動、股四頭肌等長收縮訓練，以上每個動作每次持續3s，每個動作30次為1組，每日練習3組。⑤術后保持大便通暢，給予開塞露通便，指導患者采取左側臥位，并保留10min，以避免用力引起栓子脫落。

1.3 觀測指標：術后第9天遵醫囑取靜脈血檢查D-二聚體，并記錄2組LDVT的發生例數。

2 結 果

2組術前D-二聚體差異無統計學意義，在術后第9天D-二聚體均有明顯降低(P<0.01)，觀察組術后第9天血漿D-二聚體水平顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

觀察組無LDVT發生，對照組發生LDVT 5例(10.9%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別D-二聚體術前術后第9天觀察組0.764±0.0960.272±0.062?#對照組0.743±0.1040.486±0.081?t1.00614.229P0.3170.000

*P<0.01與術前比較 #P<0.01與對照組比較(t檢驗)

表2 2組LDVT發生率比較 (n=46，例數，%)

*P<0.05與對照組比較(Fisher確切概率)

LDVT：lower extremity deep venous thrombosis

3 討 論

肺癌患者普遍存在血液高凝狀態，高凝狀態又稱血栓前狀態，是指多因素引起的止血、抗凝和纖溶功能失調的一種病理過程[2]。而肺癌患者術后長時間的臥床、切口疼痛、活動受限等元素均可導致靜脈血流緩慢，因此采取有效護理干預措施預防LDVT顯得十分重要。

本研究對照組5例患者發生LDVT均于術后72h內，臨床表現為下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴張、皮膚溫度增高、低熱，避免擠壓、針刺、按摩，以防血栓脫落栓塞重要器官，經過積極治療和護理，未發生栓子脫落，未發生致命的肺栓塞。對肺癌患者術前、術后要定時檢測D-二聚體含量，對術前D-二聚體含量增高的肺癌患者，要常規注射低分子肝素，術后早期活動，并切實采取積極有效的護理干預措施。在低分子肝素使用的時機上，理論上是越早越好，但術前或術中使用，有可能導致出血增多的風險。中華骨科學組推薦術后4h后使用[6]。

本研究結果顯示，對照組發生LDVT 5例，而觀察組無LDVT發生。表明對D-二聚體升高肺癌患者術后采取積極有效的護理干預措施能有效減少LDVT的發生率，減少并發癥的發生，節省醫療費用，有利于患者早日康復出院。

[1] PAVEY SJ,HAWSON GA,MARSH NA.Impact of the fibrino lyticenzyme system on prognosis and survival associated with non small cell lung Carcinoma[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2001,12(1):51-58.

[2] 張立俠，曹艷軍，張俠,等.121例肺癌患者血液高凝狀態的臨床研究[J].醫學綜述，2012,18(14)：2285-2288.

[3] HUMPHREYS CW，MOORES LK，SHORR AF.Cost-minimization analysis of two algorithma for diagnosing acute pulmonary embolism[J].Throm Res，2004，113(6)：275-282.

[4] 楊軼，周箴，艾星浩，等.肺癌術后并發靜脈血栓栓塞癥的臨床分析[J].腫瘤，2012，32(5)：361-367.

[5] 馬惠敏，趙金彩.脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防及效果評價[J].河北醫科大學學報,2012,33(6)：686-688.

[6] 中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J/CD].中華關節外科雜志：電子版，2009，5(5)：580-585.