改良克氏針加鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折

侯樹兵，孫先澤，任 亮，趙正琦，于金河，劉艷兵

(河北省石家莊第三醫院骨二科，河北 石家莊 050011)

髕骨骨折占全身骨折的1%，其中以青壯年多見[1]，一般由直接暴力作用所致，往往波及髕股關節面，發生分離、錯位，常需手術治療才能取得滿意效果。2010年2月—2012年6月我科采用改良克氏針加鋼絲張力帶治療髕骨骨折32例，經隨訪療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：32例患者中男性24例，女性8例，年齡17～62歲，平均31.6歲；其中左側7例，右側25例。均為閉合傷。骨折類型包括橫形骨折7例，粉碎性骨折19例，髕骨上級骨折2例，髕骨下級骨折4例。傷后主要表現為局部疼痛、壓痛，膝部青紫、腫脹，膝關節活動受限。X線片明確骨折類型。傷后至手術時間2～7d,手術持續時間40～50min。

1.2 固定器結構及功能特點：改良克氏針加鋼絲張力帶的鋼絲仍沿用普通鋼絲，與傳統固定裝置的區別在于所采用的克氏針不同，其為醫用不銹鋼材料，而且中部或偏尾側有一環形小孔將兩端相連，可以穿入鋼絲，既能防止鋼絲滑脫，又能使張力帶捆扎牢固。小孔的近尾側端有一環形切跡，以方便后期折斷。

1.3 操作方法：手術均在腰硬聯合麻醉下進行，取膝前縱行或弧形切口，直達髕骨，顯露骨斷端，清理其間軟組織，手法復位后，以布巾鉗臨時固定；然后選擇合適的位置，將2根直徑2.0～2.5mm的克氏針自髕骨下極處靠近基底部平行穿過骨折塊，至髕骨上極髕韌帶外。小孔先不要太貼近髕骨，否則不易調整克氏針位置及穿入鋼絲。行C型臂透視確定骨折復位及2根克氏針位置良好，關節面平整；將準備好的普通鋼絲穿入2根克氏針的小孔，并將小孔前端殘余部分克氏針穿入髕骨，使2根克氏針小孔盡可能貼近髕骨下極。最后，將上述鋼絲分別繞2根克氏針作“8”字固定或環行固定。對于髕骨兩側骨折塊的移位和嚴重粉碎性骨折，可同時應用“8”字鋼絲張力帶及環行張力帶固定，并注意修補髕韌帶及其擴張部。距髕骨上端約1cm剪斷克氏針，然后以相應的套管扳手將2根克氏針尾端自切跡處掰斷，間斷縫合修復撕裂的伸肌支持帶。術后無需外固定。術后第2天疼痛減輕即開始練習股四頭肌等長收縮和膝關節功能鍛煉，并逐步增加活動強度。術后8周左右根據骨折愈合情況進行部分負重下地行走。采用美國特種外科醫院膝關節功能(American hospital for special surgery knee score,SAA)評分[2]對治療效果進行測定。

2 結 果

本組隨訪時間6～18個月，除2例患者因其他疾病死亡外，30例患者獲得隨訪，全部病例均骨性愈合,無骨不連及畸形愈合、固定針松動等并發癥發生。骨折臨床愈合時間6～10周,平均8周。依照美國HSS系統標準，根據疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形和關節穩定度及是否需要助行器、內外翻畸形和伸直受限7項，進行功能評定,32例中優24例(75.0%)，良5例(15.6%)，可3例(9.4%)。典型病例圖片見圖1～8。

圖1 術前側位X線片

圖2 術前正位X線片

圖3 術后1d側位X線片

圖4 術后1d正位X線片

圖5 術后8個月側位X線片(骨折已愈合)

圖6 術后8個月正位X線片(骨折已愈合)

圖7 取出內固定術后側位X線片

圖8 取出內固定術后正位X線片

3 討 論

3.1 治療方法：髕骨是人體最大的籽骨，與韌帶、腱膜共同組成伸膝裝置，是下肢活動的重要結構。髕骨骨折造成的最顯著影響為伸膝裝置的連續性喪失及潛在的髕股關節失衡，髕骨可偏離正常位置，出現傾斜、脫位或半脫位，導致髕骨不穩[3]。治療的根本目標并非簡單恢復伸膝裝置的連續性，而是使其恢復正常生理功能[4]。因此，應盡早恢復膝關節的結構重建及穩定性，早期活動，防止形成創傷性關節炎和盡早恢復患者的獨立生活及工作能力。股四頭肌腱擴張部損傷輕、骨折移位小、關節面平整的患者可閉合復位、石膏托外固定等治療，但其可靠性差,且石膏固定后對透視下判斷骨折準確位置亦造成一定困難，因此臨床應用甚少。目前手術仍為針對髕骨骨折的經典治療方法，髕骨骨折的手術治療方法主要有髕骨骨折內固定、髕骨部分切除、 髕骨全切。根據髕骨關節運動特殊規律和生物力學考慮，髕骨能達到保護膝關節、增強股四頭肌肌力、伸膝關節最后10～15°滑車作用，除不能復位的嚴重粉碎骨折外，均盡量保留髕骨，并使其達到解剖復位[5]。所以，髕骨切除已經較少采用。目前臨床上使用較多的內固定是鋼絲張力帶及髕骨爪內固定。髕骨爪內固定雖具有一定的優點，但其受膝前皮膚條件限制性強，術前準備時間長[6]，術后可能出現爪鉤滑移、脫鉤，造成固定失效的情況。并且相對張力帶法，髕骨爪材料費用較高，且二次手術取出髕骨爪，創傷較大。另外，髕骨爪可影響髕骨發育，對于兒童患者則不宜采用。而傳統的治療方法鋼絲張力帶則不受各種因素的限制，至今仍被廣泛應用。各種張力帶內固定方法較多，但是在張力帶操作過程中為了對骨折端加壓經常會發生鋼絲被擰斷的情況，影響手術的速度[7]。同時張力帶與髕骨的貼服性差，在功能鍛煉時也易出現鋼絲滑脫、松動，致骨折移位而影響治療效果。因此，治療髕骨骨折的關鍵是內固定的牢固程度，牢固的內固定是早期進行膝關節功能鍛練的基礎[8]。本組患者應用改良克氏針加鋼絲張力帶內固定方法治療髕骨骨折，因張力帶鋼絲能更好地貼近髕骨，避免了過于暴力的旋轉鋼絲加壓，降低了鋼絲被扭斷的可能性，可在骨折準確復位的同時獲得高度的穩定性，并可早期開始關節功能鍛煉，及早恢復膝關節功能。

3.2 本固定裝置的特點：①結構簡單，除1根普通鋼絲外，2根中部或偏尾側帶環形小孔的克氏針及相應的套管扳手，造價低。②設計合理，張力帶鋼絲穿過帶孔克氏針，既不會滑脫，又可使張力帶緊密附著于髕骨下極處，固定強度更可靠，同時自小孔處掰斷克氏針，可使髕骨下極處無多余克氏針殘留，減少了對髕腱及周圍軟組織的不良刺激反應。克氏針穿入髕骨之中，大大分擔了應力，可以將張力轉為有利于愈合的軸向壓力，使鋼絲、克氏針和髕骨成為一體，避免了內固定材料因疲勞而斷裂。其堅強內固定完全可以早期進行膝關節的屈伸鍛煉活動。術后早期康復鍛煉，可磨造欠平整關節面，有利于關節軟骨修復，改善髕股對合關系，減少創傷性關節炎的發生。③由于張力帶鋼絲與克氏針穿在一起，二次手術取出時比較容易，減少了顯露范圍，降低了再創傷性。

3.3 并發癥防治：針尾刺激性痛疼是最常見的并發癥，本方法中克氏針針尾幾乎無殘留，故避免了此類并發癥發生。術中克氏針穿入髕骨，張力帶鋼絲自克氏針小孔中穿入，小孔緊貼髕骨，環環相扣，牢牢將三者固定在一起，克氏針松動、滑脫的幾率大大降低。有了堅強固定，術后敢于早期功能鍛煉，促進骨斷端血液循環，防止了骨折再移位、骨折不愈合、膝關節僵硬等并發癥的發生。術后早期不負重活動關節，既能防止粘連，又不會過多干擾骨折部。同時避免了因關節粘連引起的應力過度集中于骨折部位引起的內固定松動[9]。術中修補髕韌帶及其擴張部能加強內固定效果，既能使骨折良好復位，又避免了髕腱移位及髕骨脫位的發生[10]。

本治療方法創傷小、治療費用低、操作方便，可在門診手術室進行，固定可靠，手術效果好，并發癥少，術后患者可早期功能康復活動，是一種治療髕骨骨折較理想的方法，其在臨床上必將有廣闊的發展前景。

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