高血壓合并非酒精性脂肪肝患者頸動脈內膜中膜厚度與胰島素抵抗的關系

王小鳳，王 毅，楊建國，張 巍

(1.河北省滄州市中心醫院心內三科，河北 滄州 061000；2.河北省滄州市中心醫院神經外科，河北 滄州 061000)

高血壓是最常見的心血管疾病，非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是以肝細胞脂肪變為主要特征的臨床綜合征，近年來高血壓合并非酒精性脂肪肝的發生率顯著上升[1]。NAFLD和高血壓兩者均與胰島素抵抗有密切關系，頸動脈內膜中膜厚度(intima-media thickness,IMT)是評價早期動脈硬化的重要指標，本研究探討高血壓伴NAFLD患者頸動脈IMT與胰島素抵抗之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取我院2011年9月—2012年9月診斷明確的原發性高血壓患者102例,高血壓診斷標準參考2005年中國高血壓指南[1]，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPA)和(或)舒張壓≥90mmHg，其中男性54例，女性48例，均排除繼發性高血壓、既往肝臟疾病病史、心腦血管重大器質性疾病、近期外傷手術史、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤及血液系統疾病者。以是否伴有NAFLD分為高血壓合并NAFLD組52例，不合并NAFLD組(對照組)50例。NAFLD診斷參照中華醫學會肝臟分會制定的NAFLD診斷標準[2]。

1.2 方法

1.2.1 一般資料：詳細記錄患者身高、體質量并計算體質量指數(body mass index，BMI)；測量受試者靜息狀態下血壓2次，取平均值，記錄收縮壓(systolic blood pressure，SBP)，舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)；測量受試者腰圍(肋骨下緣與髂嵴連線中點水平周徑)、臀圍(臀部最大周徑)，計算腰臀比(waist hip ratio,WHR)。

1.2.2 標本采集與檢測：禁食水10h以上，晨起抽取靜脈血，送檢空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹胰島素( fasting insulins,FINS)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、三酰甘油(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白 (high-density lipoprotein,HDL)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)。計算胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)。

1.2.3 頸部血管彩超評價頸動脈IMT：應用彩色多普勒超聲測量患者頸總動脈遠端分叉10mm處、頸內動脈起始部、頸動脈竇部IMT，測量3次求平均值。

1.2.4 NAFLD評價：全部患者應用空腹B超評價NAFLD。

2 結 果

2.1 相關指標比較：對照組與高血壓合并NAFLD組相比較，年齡、身高、體質量、BMI、腰圍、臀圍、WHR、HDL、HbA1c差異均無統計學意義(P>0.05)。高血壓合并NAFLD組SBP、DBP、TG、TC、LDL、FINS、FPG、ALT、TBIL、HOMA-IR、IMT均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 IMT與相關指標的相關性分析：在對照組及高血壓伴NAFLD組，IMT與體質量、BMI、腰圍、臀圍、WHR、SBP、TG、TC、LDL、ALT、TBIL、FINS、HOMA-IR均呈正相關(P<0.05)，與年齡、身高、DBP、HDL、FPG無相關性(P<0.05)。以IMT為因變量，以其他各相關因素為自變量進行多元線性回歸分析顯示，IMT與HOMA-IR具有顯著相關性(P<0.05)。見表2。

組別例數年齡(year)身高(cm)體質量(kg)BMI腰圍(cm)臀圍(cm)WHR對照組5048.65±8.75168.34±7.2970.58±14.3726.18±4.2681.52±15.6194.09±12.320.853±0.072高血壓伴NAFLD組5249.65±9.30169.65±6.8069.51±14.6725.03±4.3785.61±13.2299.27±10.350.863±0.075組別例數SBP(mmHg)DBP(mmHg)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)HbA1c(%)對照組50124.57±7.5875.29±7.381.46±0.764.53±0.881.27±0.271.89±0.825.04±0.69高血壓伴NAFLD組52155.72±10.19?81.95±11.65?1.95±1.35?5.11±0.95?1.34±0.292.64±0.95?5.21±0.67組別FINS(mU/L)FPG(mmol/L)ALT(U/L)TBIL(μmol/L)HOMA-IRIMT(mm)對照組509.73±6.234.86±0.5335.28±4.7215.98±2.521.75±1.211.03±0.47高血壓伴NAFLD組5212.61±7.82?5.56±0.97?45.99±3.15?20.57±3.73?2.90±1.62?1.73±0.63?

*P<0.05與對照組比較(t檢驗)

BMI：body mass index；WHR：waist hip ratio；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；TG：triglyceride；TC：total cholesterol；HDL：high-density lipoprotein；LDL：low-density lipoprotein；HbA1c：glycosylated hemoglobin；FINS：fasting insulins；FPG：fasting plasma glucose；ALT：alanine aminotransferase；TBIL：total bilirubin；HOMA-IR：homeostasis model assessment of insulin resistance；IMT：intima-media thickness

表2 IMT與相關指標的Pearson相關性分析 (r)

*P<0.05

BMI：body mass index；WHR：waist hip ratio；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；TG：triglyceride；TC：total cholesterol；HDL：high-density lipoprotein；LDL：low-density lipoprotein；HbA1c：glycosylated hemoglobin；FINS：fasting insulins；FPG：fasting plasma glucose；HOMA-IR：homeostasis model assessment of insulin resistance；TBIL：total bilirubin；ALT：alanine aminotransferase

3 討 論

高血壓病合并NAFLD的發病率逐年增加，高血壓是代謝綜合征的重要組成部分，高血壓常伴有胰島素抵抗，近一半高血壓患者有胰島素抵抗因素存在[3]，而NAFLD的發生與多因素有關，其中包含肥胖、高血壓、高血糖及高血脂，特別是胰島素抵抗，胰島素抵抗在NAFLD發病機制中起到了重要作用[4]。而高血壓是動脈硬化的的獨立危險因素之一，NAFLD與動脈硬化常常相伴，關系密切，頸動脈IMT是評價早期動脈硬化指標。本研究結果顯示，高血壓伴有NAFLD組SBP、TG、TC、LDL、FINS、FPG、ALT、 TBIL、HOMA-IR均高于對照組，表明高血壓伴NAFLD患者是以高血脂、高血糖、高胰島素、胰島素抵抗及肝功能受損為特點的，該組患者較對照組更具有代謝綜合征的特征；Pearson相關性分析顯示，IMT與體質量、BMI、腰圍、臀圍、WHR、SBP、TG、TC、LDL、ALT,TBIL，FINS、HOMA-IR均呈正相關；以IMT為因變量，以其他各相關因素為自變量進行多元線性回歸分析顯示，IMT與HOMA-IR具有顯著相關性。

高血壓伴NAFLD患者與胰島素抵抗的關系密切，其中高血壓不只是一種心血管疾病，同時它在臨床上與高血糖、高血脂及肥胖同時存在，具有代謝綜合征臨床特征，被認為是一種代謝性疾病[5]。而代謝綜合征的發病核心基礎是胰島素抵抗普遍存在。NAFLD的發病原因與胰島素抵抗及遺傳易感性密不可分[6]。高血壓伴NAFLD患者的主要危險因素有肥胖、代謝綜合征、血脂代謝紊亂、遺傳因素。這些在本研究中具有明顯體現，高血壓伴NAFLD患者有家族聚集現象存在[7]，基因多態性影響血脂代謝的過程，并且同時決定了NAFLD的病程進展(包括肝功能及肝纖維化程度及肝硬化進展)。另外，本研究提示高血壓合并NAFLD患者往往較早出現肝臟炎癥及肝功能異常。脂肪肝是高血壓發病的獨立危險因素[8]，NAFLD對代謝紊亂及高血壓，糖尿病及高血脂產生不良影響。脂肪肝是高血壓根本病因，脂肪肝發病建立在在胰島素抵抗基礎之上，疾病本身又通過影響肝臟內脂代謝紊亂的發生，激活機體的多種神經介質、脂肪因子及激素的活性，最終導致胰島素抵抗的發生。頸動脈IMT 增厚是早期動脈硬化的表現，而胰島素抵抗又是動脈硬化的危險因素。本研究以IMT為因變量，以其他各相關因素為自變量進行多元線性回歸分析顯示，IMT與HOMA-IR具有顯著相關性。

總之，高血壓伴NAFLD的發病由多種因素參與，發病機制復雜，胰島素抵抗普遍存在并有重要作用，影響促進動脈硬化的發生。但減輕胰島素抵抗藥物是否可以應用于該類患者的臨床治療，尚需進一步研究。

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