不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因對小兒骶管阻滯效應的比較

劉俊鋒王翠香

不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因對小兒骶管阻滯效應的比較

劉俊鋒①王翠香①

目的：比較不同劑量右美托咪定復合羅哌卡因對小兒骶管阻滯效應的影響，并探討右美托咪定的合適劑量。方法：選取本院60例1～7歲擇期行腹股溝疝修補術或隱睪下降固定術的患兒，按照隨機數字表法將其均分為R組﹑RD1組和RD2組各20例，R組給予0.25%羅哌卡因1 ml/kg，RD1組相同局麻藥中加入右美托咪定1 μg/kg，RD2組加入2 μg/kg。觀察比較三組術中七氟烷維持濃度﹑蘇醒期行為狀態評分﹑蘇醒期躁動發生率﹑術后鎮靜狀態評分﹑有效鎮痛時間﹑需追加鎮痛的比例﹑睡眠質量﹑麻醉恢復情況及術后并發癥等。結果：與R組比較，RD1組和RD2組的術中七氟烷維持濃度﹑蘇醒期行為狀態評分﹑蘇醒期躁動﹑術后鎮靜狀態評分﹑有效鎮痛時間﹑需追加鎮痛的例數及次數﹑睡眠質量等比較差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。RD2組與RD1組比較，術中七氟烷維持濃度﹑蘇醒期行為狀態評分﹑術后有效鎮痛時間﹑需追加鎮痛情況比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組麻醉恢復情況及并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：0.25%羅哌卡因1 ml/kg中加入右美托咪定1或2 μg/kg行小兒骶管阻滯，能明顯增強阻滯效果，減少七氟烷用量，減少蘇醒期躁動，術后早期維持適度鎮靜，顯著延長術后鎮痛時間，提高睡眠質量，且不影響麻醉恢復及增加并發癥。與1 μg/kg右美托咪定相比，2 μg/kg不僅同樣安全而且效果更好。

右美托咪定； 羅哌卡因； 骶管阻滯； 小兒

區域阻滯麻醉能明顯減少術后疼痛及全身性鎮痛藥（如阿片類藥物）的用量。小兒骶管阻滯因操作簡單﹑效果可靠﹑安全性高，在小兒臍部以下手術中使用非常普遍[1-2]。但局麻藥單次注射行骶管阻滯作用時間較短，往往需要加入其他藥物，以延長其作用時間[3]。右美托咪定（DEX）是一種新型高選擇性α2受體激動劑，能延長局麻藥的作用時間，已被用于成人椎管內麻醉和外周神經阻滯，用于小兒骶管阻滯的報道較少[4-5]。本研究旨在探討羅哌卡因中加入DEX對小兒骶管阻滯效應的影響，并探討DEX的合適劑量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經院醫學倫理委員會批準，并與患兒父母簽署知情同意書。選取本院60例擇期行腹股溝疝修補術或隱睪下降固定術的患兒，ASAⅠ級，年齡1～7歲，體重9～25 kg。剔除有先天性疾病﹑脊柱疾病﹑骶管阻滯部位感染﹑凝血機制異常﹑精神障礙疾病及近期使用過鎮痛藥者。按照隨機數字表法將所有患兒分為R組﹑RD1組和RD2組各20例。三組患兒的年齡﹑性別和體重等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料的比較

1.2 麻醉方法 R組骶管阻滯用0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，批號：LAGB），RD1組0.25%羅哌卡因+DEX（江蘇恒瑞醫藥，批號：12102734）1 μg/kg，RD2組0.25%羅哌卡因+DEX 2 μg/kg，均以生理鹽水稀釋至1 mL/kg，并由不參與本研究的麻醉醫生無菌配置。

所有患兒禁食8 h，禁飲4 h。術前2 h于患兒前臂擬開放靜脈部位和骶管穿刺部位涂抹復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥，批號：1302191）。為避免其他藥物對本研究的干擾，未使用其他麻醉前用藥。入室前讓患兒觀看動畫片，并由其父母中一人抱入手術室，麻醉誘導完成后離開。入室后常規監測無創血壓（NIBP）﹑心率（HR）﹑脈搏氧飽和度（SpO2）﹑呼末二氧化碳分壓（PETCO2）﹑腦電雙頻譜指數（BIS）等。面罩吸入8%的七氟烷，氧流量5 L/min，意識消失后開放靜脈通路，術中補液采用乳酸林格氏液按照6 mL/（kg·h）的速度進行。將七氟烷吸入濃度將至3%，氧流量1 L/min，靜注芬太尼3 μg/kg﹑維庫溴銨0.12 mg/kg，3 min后插入合適型號的ProSeal喉罩，行機械通氣，維持PETCO2于35～45 mm Hg。調整七氟烷吸入濃度使BIS維持于40～60。于左側臥位，以24 G短斜面穿刺針無菌條件下行骶管阻滯，以阻力消失法判定骶管穿刺成功，分別注入前述三組藥物，以提睪反射消失判定骶管阻滯成功。切皮時或術中HR或收縮壓（SBP）增幅＞20%基礎值，認為鎮痛不足，給予芬太尼1 μg/kg。術中HR和NIBP下降＞30%基礎值，定義為心動過緩和低血壓，給予阿托品﹑加快補液或麻黃堿處理。術后送回病房后繼續監測NIBP﹑HR﹑SpO224 h。

表2 FLACC評分標準

1.3 觀察指標及評價標準 記錄骶管阻滯起效時間（骶管注藥至提睪反射消失的時間）﹑麻醉時間（誘導至停止七氟烷吸入的時間）﹑手術時間﹑蘇醒時間（停止七氟烷吸入至呼之睜眼的時間）﹑術中七氟烷維持濃度（ET-sevo）﹑術后雙腿自由活動時間﹑初次排尿時間。以4分評估量表評估患兒蘇醒期的行為狀態，評分標準：1分，平靜；2分，偶爾哭泣，但可被安撫；3分，哭泣，且不易被安撫；4分，激惹﹑興奮或坐立不安。3分或3分以上認為發生了蘇醒期躁動。以FLACC疼痛行為評估量表（表2）評估患兒術后蘇醒時（T0）﹑術后2 h（T1）﹑4 h（T2）﹑6 h（T3）﹑8 h（T4）﹑12 h（T5）﹑18 h（T6）﹑24 h（T7）的術后疼痛情況。當FLACC總分≥4認為鎮痛不足，給予芬太尼1 μg/kg及氟比洛芬酯1 mg/kg追加鎮痛。記錄有效鎮痛時間（骶管給藥至FLACC評分≥4）及24 h內需追加鎮痛的例數及次數。術后鎮靜狀態評估以基于睜眼的客觀評分來進行，評分標準：0分，自主睜眼；1分，呼叫睜眼；2分，搖晃身體睜眼；3分，不能睜眼。記錄術后惡心嘔吐﹑尿潴留﹑呼吸抑制（不吸氧時SpO2＜95%）﹑低血壓﹑心動過緩等并發癥的發生情況。術后48 h患兒的睡眠質量由其父母評估，（1）優：睡眠無障礙，與術前一致；（2）一般：睡眠稍有障礙，夜醒次數稍有增多；（3）差：睡眠障礙，夜醒次數明顯增多。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用單因素方差分析，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患兒骶管阻滯均一次成功，三組中除R組2例患兒切皮時HR和SBP增幅＞20%基礎值，給予芬太尼1 μg/kg外，術中未再使用其他藥物，術后亦未見低血壓﹑心動過緩﹑呼吸抑制﹑尿潴留等并發癥。

2.1 三組麻醉恢復情況及術后并發癥發生情況的比較 三組骶管阻滯起效時間﹑麻醉時間﹑手術時間﹑蘇醒時間﹑雙腿活動時間﹑初次排尿時間﹑惡心嘔吐發生情況的比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組麻醉恢復情況及術后并發癥發生情況的比較

2.2 三組ET-sevo﹑行為狀態﹑躁動﹑有效鎮痛時間﹑追加鎮痛﹑睡眠質量的比較 RD1和RD2組的術中ET-sevo均明顯低于R組（P＜0.05），RD2組亦明顯低于RD1組（P＜0.05）。，RD1和RD2組的術畢蘇醒時的行為狀態評分均明顯低于R組（P＜0.01），RD2組亦明顯低于RD1組（P＜0.05）。R組有11例（55%）患兒出現了蘇醒期躁動，而RD1組和RD2組分別只有2例（10%）和1例（5%），差異均有統計學意義（P＜0.01）。RD1和RD2組的術后有效鎮痛時間均明顯長于R組（P＜0.01），RD2組亦明顯長于RD1組（P＜0.05）。RD1 和RD2組術后需追加鎮痛的例數和次數均明顯少于R組（P＜0.01），RD2組亦明顯少于RD1組（P＜0.05）。RD1和RD2組術后48 h的睡眠質量達到優和一般的例數均明顯多于R組，沒有差的病例，與R組比較差異均有統計學意義（P＜0.01），見表4。

2.3 三組術后各時間點鎮靜狀態評分的比較 RD1和RD2組術后6 h內的鎮靜評分均明顯高于R組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 三組ET-sevo、行為狀態、躁動、有效鎮痛時間、追加鎮痛、睡眠質量的比較

表5 三組術后各時間點鎮靜狀態評分的比較（±s） 分

表5 三組術后各時間點鎮靜狀態評分的比較（±s） 分

* 與R組比較，P＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4R組（n=20） 1.4±0.5 0.3±0.2 0.2±0.3 0.2±0.2 0.2±0.2 RD1組（n=20） 1.8±0.6* 1.6±0.5* 1.2±0.4* 0.8±0.3* 0.2±0.2 RD2組（n=20） 2.0±0.5* 1.8±0.6* 1.3±0.4* 0.8±0.4* 0.2±0.2

3 討論

骶管阻滯在術中可以有效抑制應激反應，減少或完全避免麻醉性鎮痛藥的使用，減少吸入和靜脈全身麻醉藥的用量，術后蘇醒迅速而平穩，可以為手術后早期提供良好的鎮痛作用，而且操作簡單﹑成功率高，成為小兒臍以下手術常用的麻醉方式[6]。但局麻藥單次注射作用時間短是其弊端，即便使用布比卡因或羅哌卡因這些長效局麻藥，鎮痛時間也只有4～8 h[7]。為此有許多嘗試來延長其作用時間，如增加局麻藥劑量，但有潛在毒性增加及不必要的術后運動阻滯延長。也可以置管行連續骶管阻滯，但有局部感染的擔憂[8]。因此，上述措施臨床應用并不普遍，更多的嘗試是加入其他藥物，如腎上腺素﹑阿片類藥物﹑氯胺酮﹑α2受體激動劑﹑咪達唑侖﹑新斯的明等[3，9]。

De Beer等[10]總結了骶管阻滯時加入不同藥物的利弊，如加入腎上腺素延長阻滯作用的時間有限，加入氯胺酮精神副作用發生率增加，加入阿片類有引起呼吸抑制﹑瘙癢﹑惡心嘔吐﹑尿潴留等的擔心，加入可樂定有引起低血壓﹑心動過緩和鎮靜的顧慮。

DEX是一種新型α2受體激動藥，作用于腦干藍斑核具有鎮靜﹑鎮痛﹑抗焦慮作用，同可樂定一樣能增強局麻藥的效果，減少術中全麻藥的用量，延長術后鎮痛的時間，而副作用并未增加[11]。Saadawy等[12]的研究證實，0.25%布比卡因1 ml/kg中加入DEX 1 μg/kg，與單用布比卡因相比，能明顯改善小兒骶管阻滯的效果，提供長達18.5 h的術后鎮痛時間，而無明顯副作用。Anand等[13]的研究證實，0.25%羅哌卡因1 ml/kg中加入DEX 2 μg/kg與單用羅哌卡因用于小兒骶管阻滯相比，術后鎮痛時間顯著延長（14.5 h vs 5.5 h），術后睡眠質量明顯改善，EA的發生率明顯降低。本研究也證實，與R組相比，RD1組和RD2組骶管阻滯的效果明顯增強，術中七氟烷維持濃度分別下降了17.9% 和25.0%，術后有效鎮痛時間分別長達11.6 h和15.5 h，需要給予術后鎮痛的患兒明顯減少，術后48 h的睡眠質量也明顯優于單用羅哌卡因。

與可樂定相比，DEX對α2受體有更高的選擇性，α2：α1為1620：1，尤其是α2受體中的α2A亞型，使其能使用更高的劑量達到鎮靜﹑鎮痛的目的，而由α1受體激活導致的低血壓﹑心動過緩等心血管副作用大大減少[14]。此外，相對于其他鎮靜藥，DEX用于小兒鎮靜時的另一個優勢在于其幾乎不會引起呼吸抑制[15]。本研究也證實，三組術后均未出現需臨床干預的低血壓﹑心動過緩及呼吸抑制等情況，蘇醒時間﹑雙腿活動時間及初次排尿時間三組間比較也無明顯差異。

全麻蘇醒期躁動是小兒麻醉，尤其是接受七氟烷麻醉后常見的并發癥，其機制尚不十分明確，也無確切的預防方法，但圍術期鎮靜﹑鎮痛藥物的使用能減少EA的發生。DEX因兼有鎮靜﹑鎮痛的作用，許多研究表明，圍術期使用DEX，無論是靜脈用藥或是骶管阻滯用藥，均能顯著減少蘇醒期躁動的發生而又不影響恢復[16-17]。本研究也證實，與R組相比，RD1組和RD2組蘇醒期躁動的發生率大大降低，三組分別為55%﹑10%及5%。

對于成人手術，術后蘇醒迅速而完全，沒有殘余鎮靜作用是必要的，但對于小兒手術，術后早期維持適度的鎮靜狀態可能更為理想，可以減少父母的焦慮[18]。本研究中，RD1和RD2組患兒術后6 h內均保持一定的鎮靜狀態，即處于呼叫睜眼或搖晃睜眼的狀態，而又并非過度鎮靜，因而患兒父母均較滿意。

此外，本研究RD2組與RD1組相比，術中七氟烷維持濃度明顯降低﹑術后有效鎮痛時間明顯延長﹑需追加鎮痛的情況亦有明顯差異，而術后恢復情況及并發癥卻無明顯差異，表明羅哌卡因中加入DEX 2 μg/kg不僅同樣安全而且效果更好。當然，本研究也存在缺陷，如樣本量較小，沒有給患兒按年齡詳細分組，也沒有試驗加入更大劑量DEX的可行性，均需進一步研究。

總之，于0.25%羅哌卡因1 ml/kg中加入DEX 1 或2 μg/kg行小兒骶管阻滯，能明顯增強阻滯的效果，降低術中七氟烷維持濃度，減少蘇醒期躁動，術后早期維持適度鎮靜，顯著延長術后鎮痛時間，提高睡眠質量，且不影響麻醉恢復及增加并發癥。與加入1 μg/kg DEX相比，2 μg/kg不僅同樣安全而且效果更好。

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Comparison of Different Doses of Dexmedetomidine Added to Ropivacaine on the Effect of Caudal Block in Pediatrics

/LIU Jun-feng，WANG Cui-xiang.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：053-057

Objective：To compare the different doses of dexmedetomidine（DEX） combined with ropivacaine on the effect of pediatric caudal block，and determine the suitable dosage of DEX.Method：Sixty children （ASA Ⅰ） aged 1-7 years scheduled for elective inguinal hernia repair or orchidopexy were randomly randomly divided into the group R，the group RD1 and the group RD2，20 cases in each group.The group R received a caudal injection of 0.25% ropivacaine 1 ml/kg，the group RD1 received the same dose of ropivacaine mixed with DEX 1 μg/kg，and the group RD2 mixed with DEX 2 μg/kg.The end-tidal sevoflurane concentration （ET-sevo），emergence behavior state score，incidence of emergence agitation （EA），postoperative sedation score，duration of postoperative analgesia，the proportion of requirement for additional analgesics，quality of sleep，recovery from anesthesia and postoperative complications among the three groups were observed and compared.Result：The ET-sevo，emergence behavior state score，incidence of EA and the proportion of requirement for additional analgesics were significantly lower，the quality of sleep was significantly better，the postoperative sedation score was significantly higher and the duration of postoperative analgesia was significantly longer in Group RD1 and Group RD2 compared with Group R，the differences were statistically significant （P＜0.05 or P＜0.01）.Compared to Group RD1，the ET-sevo，emergence behavior state score，duration of postoperative analgesia and the proportion of requirement for additional analgesics in Group RD2 had statistically significant differences too（P＜0.05）.But recovery from anesthesia and postoperative complications had no statistically significant difference in all groups（P＞0.05）.Conclusion：Addition of DEX 1 or 2 μg/kg to 0.25% ropivacaine （1 mL/kg） can significantly improve the efficacy of pediatric caudal block，reduce sevoflurane requirements and the incidence of EA，maintain moderate sedation during the early post-operative period，improve the quality of sleep，significantly prolong the duration of postoperative analgesia，but don’t affect the recovery and increase the complications of anesthesia.Compared to addition of DEX 1μg/kg，2 μg/kg not only has same security but better efficacy.

Dexmedetomidine； Ropivacaine； Caudal block； Pediatric

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.017

2014-04-11） （本文編輯：歐麗）

①山東省東營市第二人民醫院 山東 東營 257335

劉俊鋒

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Dongying City，Dongying 257335，China