VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣修補術治療大粗隆壓瘡的研究*

蘇振國邱悅張長丹

VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣修補術治療大粗隆壓瘡的研究*

蘇振國①邱悅①張長丹①

目的：通過比較封閉式負壓引流技術（VSD）聯合闊筋膜張肌肌皮瓣修補術治療股骨大粗隆壓瘡與單獨使用VSD治療的效果，探討VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣修補術在股骨大粗隆壓瘡治療中的優越性。方法：選擇2010年3月-2013年12月本院治療的53例股骨大粗隆壓瘡患者，其中，28例采用VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣修補術（聯合組），25例創面采用常規VSD治療（常規組）。隨訪3～6個月，對比兩種治療方法在傷口愈合率﹑住院天數﹑住院總費用及患者滿意度方面的差異。結果：兩組傷口愈合率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；聯合組的住院時間及住院總費用均明顯少于常規組，患者滿意度明顯高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣修補術治療股骨大粗隆壓瘡，與單獨使用VSD治療比較，具有縮短住院時間﹑降低住院費用及提高患者滿意度的優越性。

封閉式負壓引流技術； 闊筋膜張肌肌皮瓣修補術； 壓瘡； 臨床療效

股骨大粗隆壓瘡是長期臥床的老齡患者最常見的并發癥之一。因其局部營養條件差﹑易繼發感染﹑入院時已為深度創面等原因，使創面一期修復較為困難。經過幾年的臨床應用和積極發展，封閉式負壓引流技術（VSD）已成為外科多種創面的標準治療模式[1-3]。其治療壓瘡的優勢得到認可，目前在壓瘡治療上廣泛應用[4]。但其存在傷口痊愈時間長﹑住院費用高的不足之處。針對VSD的不足之處，筆者應用VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣修補術的治療方法治療股骨大粗隆Ⅲ﹑Ⅳ期壓瘡，效果滿意。本科于2010年3月-2013 年12月VSD聯合闊筋膜張肌皮瓣修補轉移術治療28例股骨大粗隆壓瘡，并與常規VSD治療的25例股骨大粗隆壓瘡進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月-2013年12月本院共收治53例股骨大粗隆Ⅲ﹑Ⅳ期壓瘡患者。按隨機數字表法將患者分為聯合組及常規組，分別采用VSD聯合闊筋膜張肌皮瓣修補轉移術治療及常規VSD治療。聯合組28例患者，年齡60～84歲；對照組25例患者，年齡62～88歲。所有患者中合并基礎疾病有高血壓42例，糖尿病32例。創面面積最小5 cm×6 cm，最大8 cm×10 cm。兩組患者的年齡﹑性別﹑病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 聯合組 采用VSD聯合闊筋膜張肌皮瓣修補轉移術治療：（1）患者入院后完善術前檢查，做好術前準備，抗感染﹑營養支持治療，在硬膜外麻醉下行股骨大粗隆壓瘡清創術；術中徹底清除壞死組織及膿性組織，敞開所有死腔；創面以生理鹽水﹑H2O2﹑聚維酮沖洗后，進行VSD治療，按創面形態修剪VSD材料（武漢維斯第），將材料充填到創面中，適當固定，引流管自創面引出，用半透膜封閉創面，連接負壓源，負壓維持在125 mm Hg。7～14 d后創面情況好轉，達到二期手術標準（判斷標準：創面壞死組織消失，水腫消退；肉芽組織新鮮，表面呈顆粒狀，觸之易出血），則進行闊筋膜張肌肌皮瓣修補術。（2）手術方式：患者在硬膜外麻醉下，取側臥位，常規消毒鋪巾。清除創面皮緣不新鮮及瘢痕化組織，以刮匙搔刮創面，將創面表面水腫肉芽組織清除；若創面深達骨面甚至侵及骨質，以骨刀將壞死骨組織清除，以生理鹽水﹑H2O2﹑聚維酮沖洗干凈，以保證提供闊筋膜張肌肌皮瓣轉移生長的良好基底。（3）皮瓣設計：在髂前上棘下方8 cm處作出標示，該處為闊筋膜張肌肌皮瓣的血管蒂位置，也是皮瓣的旋轉中心，以干紗塊覆蓋創面獲取創面的大小﹑形狀作為參考設計﹑繪出皮瓣形狀，而皮瓣的旋轉中心到皮瓣最遠端的距離應大于至創面最遠端2～3 cm為宜。在皮瓣前上方稍向內側突出，整個闊筋膜張肌肌皮瓣形成雙葉狀，轉移后能較好地修補供區上部創面。皮瓣的切取從皮瓣遠端開始，切開皮膚﹑皮下組織及闊筋膜，掀起遠端。在闊筋膜深面由遠而進逆行分離皮瓣，該層次組織疏松，易于分離。肌皮瓣遠側腱膜與皮膚聯系疏松，以1號線將肌皮瓣與皮下組織縫合固定，避免兩者產生剪力，出現分離而影響肌皮瓣血運。沿肌皮瓣前緣尋找和分離闊筋膜張肌與股直肌間隙，在髂前上棘下8 cm處，為旋股外側動脈橫過該間隙進入肌肉深面，肌皮瓣的游離以旋轉后能無張力地覆蓋創面為度，不必常規暴露和游離血管蒂，以免誤傷。切斷皮瓣基部的皮膚和深筋膜可增加皮瓣旋轉角度，但不需要切斷基部肌肉，以減少出血。肌皮瓣切取后順時針旋轉約90°，轉移覆蓋全部創面，其中肌皮瓣遠端修復大粗隆壓瘡創面，皮瓣近端內側突出處修補供區上部三角形缺損。皮瓣與創面按層次縫合固定，放置皮瓣區及供區引流條。術后常規抗感染﹑營養支持治療及處理基礎疾病，加強傷口處理﹑翻身護理。

1.2.2 對照組 采用常規VSD治療：患者入院后完善術前檢查，作好術前準備，營養支持治療，在硬膜外麻醉下行股骨大粗隆壓瘡清創術，術中清除壞死組織及膿性組織，全程進行VSD治療，注意抗感染﹑營養支持及對癥處理，后期創面接近愈合則結合換藥治療處理。

1.3 評價指標 對兩組患者隨訪3～6個月，觀察并記錄患者傷口痊愈情況，以傷口愈合率作為療效指標。傷口痊愈評價：創面完全愈合，上皮覆蓋（皮瓣成活，手術傷口愈合）為痊愈；創面干凈，滲出液減少，肉芽生長良好，創面日漸縮小（皮瓣有局部感染﹑壞死或皮瓣基底積液，愈合不良）為好轉；創面無肉芽組織生長，創面亦無縮小（皮瓣壞死）為無效，愈合率=痊愈+好轉。治療結束后，向患者及家屬發放調查問卷進行壓瘡治療效果的滿意度調查，并記錄兩組患者的住院天數及治療總費用，以上述指標作為效益指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用成組t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出院時療效的比較 出院時，聯合組傷口愈合率分別為89.3%，常規組為92.0%，兩組比較差異無統計學意義（ χ2=0.114，P=0.736），見表2。

2.2 兩組效益指標比較 聯合組住院時間﹑住院總費用均明顯少于常規組，而患者滿意度明顯高于常規組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組在出院時療效的比較 例（%）

表3 聯合組與常規組效益指標比較

3 討論

3.1 壓瘡患者特點及大粗隆部位壓瘡特點 壓瘡是長期臥床患者，特別是老年﹑癱瘓﹑截癱﹑骨折術后護理不當及腦外傷昏迷等患者，而此類患者多有合并高血壓﹑糖尿病等基礎疾病，長期的疾病過程伴有不同程度的營養不良。綜合以上因素，壓瘡創面更新生長緩慢，甚至經久不愈[5-6]。股骨大粗隆部骨質突出，皮下組織薄弱，皮膚緊貼股骨粗隆部，缺乏脂肪組織保護，側臥時，局部受壓力﹑剪切力﹑摩擦力的聯合作用，當外部壓力超過4 KPa時，受壓超過2 h，受壓部位的組織血液循環出現障礙，組織營養缺乏，造成局部組織不可逆的損傷，故該部位容易發生壓瘡[7]。

3.2 VSD治療股骨大粗隆的優勢及存在問題 VSD是治療難愈性創面的標準治療模式，進入21世紀，該技術在各種創面的治療上凸顯了不可替代的優勢，與傳統的換藥治療技術相比，其帶來了顛覆性的變化，治療效果明顯優于傳統換藥治療[8]。應用VSD技術治療壓瘡優點[9-11]：（1）有高效的引流作用，促進創面滲液的引流，促進部分壞死組織的排出，清除創面細菌，隔絕創面與外環境之間的感染機會，能減少抗生素的使用；（2）封閉式負壓引流術在創面形成的負壓，能迅速減輕水腫﹑降低血管通透性，增加創面供血供氧，促進創面的閉合生長；（3）治療局部形成封閉狀態，外界細菌難以進入創面，而負壓使細菌減少進入血液循環；并提供創面濕性環境，促進創面組織生長；（4）大大減少臨床醫務人員換藥的工作量。故VSD成為外科多種創面的標準治療模式。VSD治療股骨大粗隆壓瘡仍有存在的問題，雖然該治療較傳統換藥治療有顯著優勢，但總體治療時間仍較長，總結原因有：（1）該類患者多數年老體弱合并有基礎疾病，身體條件差，營養水平低下，自體的組織生長更新能力差；（2）壓瘡創面的生長有肉芽組織及表皮組織的生長，在有效治療的前提下，創面的肉芽組織生長往往較表皮組織生長迅速，據臨床觀察，肉芽組織填充創面需要4～8周，而表皮組織生長至完全覆蓋創面則需6～12周；（3）基于股骨大粗隆局部有關節活動，股骨大粗隆與創面形成的肉芽組織之間容易形成潛行間隙，如合并感染，往往引流不暢，難以愈合，導致病情遷延；（4）住院治療時間長，導致醫療費用高，增加患者的經濟負擔。

3.3 闊筋膜張肌肌皮瓣的特點及其聯合VSD治療的優勢 闊筋膜張肌位于大腿上部前外側，起自髂前上棘，肌腹被包在闊筋膜的兩層之間，向下移行為髂脛束，止于脛骨外側髁。其支配血管來自從股深動脈發出的旋股外側動脈的升支，該血管蒂行程較恒定，并有足夠的長度和粗度，常用于游離闊筋膜張肌肌皮瓣的血管蒂[12]。同時，闊筋膜張肌位置表淺﹑切取靈活﹑局部創傷小﹑轉移方便﹑皮瓣切取后有臀肌等代償﹑對功能影響不大，是臨床常選用的肌皮瓣；又因該皮瓣血供好﹑面積大，可有效填塞較淺的褥瘡和覆蓋較大面積的組織缺損，移植后無血液循環障礙之憂，故闊筋膜張肌肌皮瓣常為修復較大的股骨大粗隆部壓瘡的首選皮瓣[13]。

股骨大粗隆壓瘡的患者入院后，首先采取壓瘡清創術并進行VSD治療7～14 d，待創面組織達到手術條件，即予進行闊筋膜張肌肌皮瓣轉移修補術。本研究結果顯示，闊筋膜張肌肌皮瓣聯合VSD治療具有以下優點：（1）明顯縮短病程：因短時間內進行手術治療而封閉創面，與單獨使用VSD治療對比，大大減少等待創面自行生長愈合的時間，主動地聯合干預治療而縮短了病程；另外，減少患者臥床的營養消耗，也會有利于對基礎疾病的整體控制；（2）減少醫療消費；（3）提高治療滿意度：由于病程的縮短，相應縮短了住院時間，加之治療效果與常規VSD治療效果相當，不僅提高患者及家屬對治療的滿意度，且為患者家庭降低了治療費用，帶來較大的經濟效益，同時提高了患者的生活質量。

綜上所述，VSD聯合闊筋膜張肌肌皮瓣治療股骨大粗隆部壓瘡比單純使用VSD治療具有明顯優勢，能夠明顯縮短病程，節省住院費用，有良好的治療效果。但本研究仍存在樣本量較小的局限性，因此，其在臨床上推廣應用的價值，仍需進一步加大樣本量研究加以證實。

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Research of Combined Treatment of Vacuum Sealing Drainage and Tensor Fascia Lata Myocutaneous Flap Transferring on Pressure Ulcers of Trochanteric Osteotomy

/SU Zhen-guo，QIU Yue，ZHANG Chang-dan.// Medical Innovation of China，2014，11（16）：028-031

Objective：To explore the superiority of combined treatment of vacuum sealing drainage （VSD） and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring in the treatment of pressure ulcers of trochanteric osteotomy， compared with the VSD-only treatment.Method：A retrospective analysis was performed with 28 cases with combined treatment of vacuum sealing drainage and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring （the combined group） and 25 cases with VSD-only treatment （the routine group） from March 2010 to December 2013. All cases were followed up for 3 to 6 months， and the wound healing rate， length of stay， total treatment cost and satisfaction were compared between the two groups.Result：There was no statistically significant difference between the two groups’wound healing rate（P＞0.05）. The length of stay and the total cost of treatment of the combined group were significantly lower than the routine group，patients satisfaction was significantly higher than the routine group， the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Compared with the VSD-only treatment， combined treatment of vacuum sealing drainage （VSD） and tensor fascia lata myocutaneous flap transferring on pressure ulcers of trochanteric osteotomy has the advantages of short length of stay， low cost， and high patient satisfaction.

Vacuum sealing drainage； Tensor fascia lata myocutaneous flap transferring； Pressure ulcers；Clinical effectiveness

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.009

2014-03-18） （本文編輯：蔡元元）

廣州市醫藥衛生科技項目（201102A2B246）；海珠區科技計劃項目（2010-T-22）

①廣州市海珠區第一人民醫院 廣東 廣州 510220

蘇振國

First-author’s address：The Haizhu District First People's Hospital of Guangzhou City，Guangzhou 510220，China