非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥3 例臨床分析

王 路，董斌春，李文玉，宋春伶

非酮癥性高血糖性偏側舞蹈癥是一種臨床少見的特殊的綜合征，典型表現為三聯征:非酮癥性高血糖、舞蹈癥(偏側或雙側)及頭部MRI T1加權像紋狀體區高信號［1，2］，其具體發病機制尚未充分闡明。本文回顧性分析吉林大學第二醫院神經內科自2010 年7 月～2014 年2 月收治的診斷為該病的3 例患者的臨床資料，現分析如下。

1 臨床資料

病例1，女性，60 歲，因左側肢體不自主抖動14 d 于2010年7 月30 日入院。既往:“糖尿病”病史13 y，未治療;“高血壓病”病史10 余年，未規律治療。否認心臟病病史、一氧化碳中毒史、藥物毒物接觸史、腦血管病病史、藥物及食物過敏史。否認相關疾病家族史。入院查體:左側肢體可見舞蹈樣動作，表現為不規律的伸臂、伸腿、手臂擺動，余神經系統未見異常體征。入院查頭部MRI:右側基底節區見少許條狀稍短T1信號(見圖1)。查頭部CT:右側基底節區可見片狀稍高密度影(見圖2)。入院后空腹血糖18.73 mmol/L，糖化血紅蛋白:14.8%，尿常規:酮體-。診斷為非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥，應用胰島素治療聯合口服降糖藥物治療，同時給予氟哌啶醇2 mg 3 次/d 口服。住院期間監測血糖顯示:空腹血糖6.3～9.7 mmol/L 之間，餐后血糖波動在9.5～12.7 mmol/L之間?；颊咦髠戎w偶有不自主活動，偶有手指伸屈動作，無明顯大的舞蹈樣動作。1 m 后隨訪，患者隨機血糖均控制在10.0 mmol/L 以下，左側肢體偶有輕微不自主抖動，復查頭部MRI:右側基底節區見片狀稍短T1信號，與入院時相比范圍明顯變小(見圖2)。

病例2，女性，61 歲，因左側肢體不自主抖動10 d 于2012年5 月30 日入院。既往:“高血壓”病史5 y，最高時220/110 mmHg，間斷服用硝苯地平、利血平等藥物，血壓控制在150～160/80～100 mmHg 之間。否認糖尿病病史。入院查體:左側肢體可見舞蹈樣動作，左側肢體肌張力減低，余神經系統無異常體征。頭部CT:右側基底節區片狀稍高密度影。入院后空腹血糖19mmol/L，餐后2 h 血糖32.32 mmol/L。尿常規:酮體-。診斷為非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥，給予胰島素系統調整血糖，同時給予硫必利口服?；颊呷朐汉蟛豢刂骑嬍?，監測血糖顯示:空腹血糖波動在10～16 mmol/L，餐后2 h 血壓波動在19～22 mmol/L 之間，左側肢體不自主活動改善不明顯。后經糖尿病教育，嚴格控制飲食，同時將硫必利改為氟哌啶醇2 mg 3 次/d 口服?；颊呷朐? d，空腹血糖8～9.6 mmol/L，餐后2 h 血糖5.1～14 mmol/L，左側肢體不自主活動明顯減輕。

病例3，女性，74 歲，因雙側上肢不自主抖動4 d 于2014年2 月18 日入院。既往:“2 型糖尿病”4 y，未治療;“高血壓病”10 y，(用藥名稱、方法、劑量不詳)，血壓最高160/100 mmHg，未監測血壓變化?！靶呐K病”史10 y，心肌梗死病史5 y，未規律治療;“腦梗死”5 y，未規律治療。“上呼吸道感染”14 d，經治療后好轉。否認肝炎、結核等傳染病病史及其接觸史;否認食物及藥物過敏史。入院查體:雙上肢不規律、無目的的伸臂、抬臂、手臂擺動及手指伸曲運動，伴有面部擠眉弄眼、伸舌，以右側肢體抖動明顯。余神經系統無異常體征。頭部CT 影像所見:雙側基底節可見斑點狀稍高密度影(見圖4、圖5)。頭部MRI 影像所見:兩側基底節區可見多發斑點狀短T1信號(見圖6)。入院后測隨機血糖30.4 mmol/L，尿常規:酮體-，甲狀腺功能正常。診斷為非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥，給予胰島素調整血糖，聯合達美康30 mg 口服日一次早餐前控制血糖，同時給予氟哌啶醇1 mg 3 次/d 口服。患者入院治療6 d，空腹血糖8.1～10.1 mmol/L，餐后2 h 血糖13.2～16.9 mmol/L?；颊唠p側上肢抖動癥狀完全緩解。

2 討論

非酮癥性高血糖性偏側舞蹈癥多見于亞洲老年女性，提示可能與遺傳因素、亞洲國家糖尿病控制不佳及女性對多巴胺的反應性較高有關［1，2］。本研究中的3 例患者均為老年女性，且院前未治療糖尿病或未發現糖尿病，符合上述特點。

該病發病機制目前尚不清楚。目前一些研究認為，患者的舞蹈癥狀與基底節區慢性缺血導致基底節區慢性功能障礙有關［3］，高血糖患者由于微血管病變基底節區存在慢性缺血，但尚未發生梗死，當發生高血糖時，血腦屏障受到破壞，導致細胞內酸中毒和代謝紊亂，局部腦血流量減少及糖代謝衰竭，三羧酸循環受到抑制，而腦細胞以γ-氨基丁酸為能量來源，酮癥患者有乙酰乙酸作為再合成γ-氨基丁酸的物質，而非酮癥高血糖患者的γ-氨基丁酸將被很快耗竭，而多巴胺功能相對增強，導致基底節紋狀區正常功能受到損害，從而發?。?］。而絕經后女性雌激素水平降低，使多巴胺受體敏感性增強，在某些情況下被激活并且功能亢進而致?。?］。Abe Y［1］對患者MR 波譜分析顯示，病灶處的肌醇峰降低，提示病變處山梨醇途徑受損，而這也是糖尿病視網膜病變及神經病變的病理生理學機制之一，考慮非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥的發病與代謝紊亂有關。也有的研究認為，炎癥反應可能參與了該病的發生與發展。Wang 等［6］報道3 例該病于發病前幾天有感染病史，腦脊液檢查顯示，免疫球蛋白IgG 水平增高，IgG 水平或24 h 鞘內合成率增高，提示舞蹈癥狀可能與中樞神經系統炎癥反應有關。Ahlskog［7］報道1 例患者的抗谷氨酸脫羧酶(GAD)-65 滴度增高，這是一種γ-氨基丁酸能神經元的標記物，結果顯示在紋狀區含量豐富，而影像學結果顯示病變多選擇性累及尾狀核頭部、蒼白球及殼核，而內囊前肢不受累。這些表明，對基底節神經元的自身免疫炎癥反應過程可能參與該病發病。Starr 等［8］報道，通過磁共振成像可檢測到2 型糖尿病患者血腦屏障通透性增加?？梢酝茰y，糖尿病患者可能由于血腦屏障通透性增加，并且基底神經節容易被抗GAD-65 抗體或其他自身免疫性抗體攻擊而發病。本研究中1 例患者發病前有明確上呼吸道感染病史，符合上述報道，但未能進行相關檢查來明確這一觀點。也許非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥是由多重因素相互作用造成基底節區受損而致病，該病具體發病機制尚有待進一步研究證實。

非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥的主要影像學表現為頭部CT 可見基底節區高密度影，頭部MRI 可見基底節區短T1信號，本研究中3 例患者均符合上述特點。曾有研究認為影像學變化為病變部位微血管出血所致［9］。Mittal［10］的研究則通過磁敏感加權成像否定了基底節區出血的可能。本研究中頭部CT 與一般血腫明顯不同，未累及鄰近內囊等結構，無明顯占位和水腫效應，不符合血管走形分布。目前的研究多傾向于離子沉積所致。郝麗君等［4］研究隨訪患者1 m 后復查頭部CT 顯示基底節區高密度影可完全消失，呈等密度影，可除外鈣化可能。唐樂梅等［11］研究隨訪6 例顯示T1WI 高信號于短期內消失，提示高密度或信號為可逆性病變，非鈣鹽沉積所致。本研究中有1 例患者發病1 m 后復查頭部MRI顯示右側基底節區片狀稍短T1信號影范圍較入院時明顯變小，不支持鈣鹽沉積。Fujioka 等［12］通過大鼠動物實驗，推測T1加權信號增高與錳的蓄積有關。Ondo［13］認為T1WI 高信號的原因在于鋅沉積，而非鈣沉積。Cherian 等［14］研究報道，病變部位病理改變為選擇性神經元丟失、神經膠質細胞代償性增生以及星形膠質細胞明顯增多，且未見含鐵血黃素沉著;將T1WI 高信號解釋為急性缺血導致腦組織損害后肥胖型星形細胞內的蛋白質水合層的作用，這些星形細胞表達親鋅金屬蛋白，致使殼核后部信號非對稱性減低。Mittal 等［10］報道:SWI 顯示雙側殼核區對稱性低信號，提示為順磁性物質沉積，考慮腦缺血伴隨星形細胞反應性代償肥大以及礦物質沉積可能為主要病因。

非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥的患者如癥狀較輕微，僅通過控制血糖患者癥狀就可以改善，但應避免降糖過快，同時積極補液，糾正電解質紊亂［15］。如舞蹈癥狀嚴重，需加用多巴胺受體拮抗劑，臨床上常用氟哌啶醇、硫必利、氯丙嗪、奮乃靜等，通過減少對基底神經節間接通路的抑制作用來控制舞蹈癥狀［1，2］。本研究中均應用胰島素聯合多巴胺受體拮抗劑治療，治療后患者癥狀緩解，隨訪未復發?？傊m然非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥的發病機制尚不清楚，但是糖尿病微血管病變、代謝紊亂及炎癥反應可能發揮重要作用。經過早期診斷，合理治療，多數患者預后較好。

圖1 病例1 入院時頭部MRI 顯示右側基底節區見少許條狀稍短T1信號

圖2 病例1 入院時頭部CT 顯示右側基底節區可見片狀稍高密度影

圖3 病例1 在1 m后復查頭部MRI 右側基底節區見片狀稍短T1信號，與入院時相比范圍明顯變小

圖4 病例3 入院時頭部CT 影像顯示雙側基底節可見斑點狀稍高密度影

圖5 病例3 入院時頭部CT 影像顯示雙側基底節可見斑點狀稍高密度影

圖6 病例3 入院時頭部MRI 影像顯示兩側基底節區可見多發斑點狀短T1信號

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