神經系統副腫瘤綜合征24 例臨床分析

唐彤丹，朱 磊

神經系統副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)是指機體各系統的惡性腫瘤或潛在的惡性腫瘤，在非浸潤、壓迫或轉移的情況下，產生“遠隔”效應而出現的神經系統臨床表現。PNS 可累及神經元、髓鞘、神經肌肉接頭、肌肉，病變部位無癌組織直接侵犯神經組織，或無神經組織感染、血管性并發癥的證據［1］。由于PNS 的發病率低、臨床表現不典型，而且臨床醫生對其認識不足，往往造成誤診、漏診。本文回顧性分析24 例診斷為PNS 的病例資料，以期提高臨床醫生對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006～2013 年我院共收治并確診的PNS 患者24 例，其中男14 例(58.3%)，女10 例(41.7%)，男女比例為1∶0.7，年齡40～83歲，平均68.7 歲。

1.2 神經系統表現 邊緣葉腦炎4 例，表現為記憶力下降、反應遲鈍。亞急性小腦變性4 例，均為亞急性起病，表現為走路不穩、言語不清，頭部MRI見小腦萎縮。腦干腦炎2 例，主要表現為復視、眩暈。副腫瘤性周圍神經病7 例，表現為四肢遠端麻木、疼痛，四肢遠端襪套樣感覺減退，肌電圖檢查提示神經源性損害。Lambert-Eaton 肌無力綜合征6例，表現為四肢近端及軀干無力、腱反射減弱。副腫瘤性惡病質肌病1 例，表現為四肢肌肉萎縮、雙下肢痛。

1.3 腫瘤來源 24 例PNS 患者中，肺癌19 例(79.1%)，胃癌2 例(8.3%)，甲狀腺癌1 例(4.2%)，淋巴瘤1 例(4.2%)，前列腺癌1 例(4.2%)。其中1 例表現為副腫瘤性亞急性小腦變性的患者，先后患有結腸腺癌、肺鱗癌和腎透明細胞癌，均接受手術治療，然后表現為PNS。具體PNS亞型及腫瘤來源見表1。

表1 PNS 亞型及腫瘤來源

1.4 PNS 與腫瘤發現的先后順序 24 例PNS中，腫瘤發現在前的6 例，占25%。其余18 例(75%)均為先診斷PNS 然后再尋找出腫瘤。19 例肺癌患者中，16 例先表現神經系統癥狀，然后診斷肺癌。2 例胃癌均是先出現PNS 癥狀，而1 例甲狀腺癌、1 例淋巴瘤、1 例前列腺癌均是先診斷腫瘤然后表現出PNS 癥狀。

2 討論

PNS 多見于中、老年人，以肺癌并發者最為多見，也可見于消化道惡性腫瘤、卵巢癌、乳腺癌、霍奇金病等。本組病例平均年齡68.7 歲，而且24 例患者中，19 例為肺癌，符合PNS 的發病規律。PNS 的病因并不十分清楚。以前認為可能由于癌腫分泌激素樣物質或細胞因子直接損害神經系統所致。目前認為PNS 的發病機制主要與自身免疫異常有關，腫瘤表達與正常神經元抗原相同的抗原或與抗原性相關的分子，誘導抗體產生，激發T 細胞免疫應答，通過分子模擬機制攻擊神經系統［2］。

PNS 可累及神經系統的任何部位，如腦、脊髓、周圍神經、神經-肌肉接頭和肌肉等，按主要累及的部位可分為:(1)累及中樞神經系統:包括亞急性小腦變性、副腫瘤性腦脊髓炎、副腫瘤性斜視性眼陣攣-肌陣攣及脊髓炎等。(2)副腫瘤性周圍神經病:包括亞急性感覺神經元病、亞急性運動神經病、感覺-運動或自主神經元病等。(3)累及神經-肌肉接頭及肌肉:如Lambert-Eaton 肌無力綜合征、皮肌炎、多發性肌炎及惡病質肌病、壞死性肌病等。PNS 的特征性癥狀包括亞急性小腦變性、邊緣葉腦炎等。多數患者的PNS 癥狀出現于腫瘤之前，可在數年后才發現原發性腫瘤，本組病例中16 例肺癌、2 例胃癌都是先出現PNS 癥狀，然后才診斷原發腫瘤的。

近年來，已經在PNS 患者血清中發現多個特異性抗體與本綜合征有關:抗-Hu 抗體(抗神經元抗體)，與副腫瘤性腦脊髓炎有關［3］;抗-Yo 抗體，是特異性抗小腦浦肯野細胞抗體與副腫瘤性小腦變性有關［4］;抗-Ri 抗體(抗神經元骨架蛋白抗體)，與副腫瘤性斜視性眼肌陣攣-肌陣攣相關［5］;抗電壓門控鈣通道抗體(VGCC)，見于Lambert-Eaton 肌無力綜合征［6］。

盡快識別PNS 的癥狀對于早期診斷潛在的癌腫并開始治療尤為重要。臨床可以開展相關抗體的檢測輔助分析PNS 的類型。PNS 尚無特效療法，治療原發腫瘤最為重要，有些患者治療原發腫瘤后PNS 癥狀明顯緩解。針對PNS 的不同臨床表現可以使用維生素類藥物，必要時可試用血漿置換、激素及免疫抑制劑等。

［1］Ferrer L.Pathology of paraneoplastic syndromes of the central and peripheral nervous systems and muscle［J］.Rev Neurol，2000，31(12):1228-1236.

［2］Darnell RB，Posner JB.Paraneoplastic syndromes involving the nervous system［J］.N Eng J Med，2003，349(16):1543-1554.

［3］Graus F，Keime-Guibert F，Rene R，et al.Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalomyelitis analysis of 200 patients［J］.Brain，2001，124:1138-1148.

［4］Greenlee JE，Clawson SA，Hill KE，et al.Purkinje cell death after uptake of anti-Yo antibodies in cerebellar slice culture［J］.J Neuropathol Exp Neurol，2010，69(10):997-1007.

［5］Luque FA，Furneaux HM，Ferziger R，et al.Anti-Ri:an antibody associated with paraneoplastic opsoclonus and breast cancer［J］.Ann Neurol，1991，29(3):241-251.

［6］Fukuda T，Motomura M，Nakao Y，et al.Reduction of P/Q-type calcium channels in the postmortem cerebellum of paraneoplastic cerebellar degeneration with Lambert-Eaton myasthenic syndrome［J］.Ann Neurol，2003，53(1):21-28.