腦卒中相關性肺炎病原菌分布及耐藥性分析

劉愛翠，王妍柏，馬巧麗，王振海

腦卒中是一種高發病率、高致殘率及高致死率的疾病，是當今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一。卒中相關性肺炎(SAP)是腦卒中患者最為常見的并發癥［1］，被認為是腦卒中后主要的死亡原因之一［2］，其嚴重程度顯著影響腦卒中患者的預后，因此積極控制SAP 可提高腦卒中患者的救治成功率［3］。要改善SAP 患者的預后，關鍵是確定SAP的病原菌及藥敏情況，以指導臨床抗感染藥物的合理應用。為了解本地區SAP 主要病原菌及耐藥特點，現對2012 年12 月～2013 年11 月我院收治的133 例SAP 患者痰培養結果進行回顧性分析，為臨床治療SAP 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年12 月～2013 年11 月寧夏醫科大學總醫院神經內科、腦卒中病區及心腦血管病醫院收治的SAP 患者133 例。其中男性75 例，女性58 例，年齡36～85 歲，平均65.1 歲。

1.2 診斷標準 腦卒中診斷標準均符合2010年的《中國腦血管病防治指南》中的診斷標準，并行頭部CT 或MRI 檢查確診。SAP 診斷依據2010 年的《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》中的診斷標準診斷。

1.3 標本采集方法 患者先用生理鹽水漱口，然后指導患者將氣管深部的痰液咳出，放在預先準備好的無菌標本瓶內，立即送去檢查。氣管插管或氣管切開的患者吸取深部的氣管分泌物進行送檢。

1.4 痰培養及藥敏實驗 無菌操作將痰液接種于血瓊脂平板及巧克力平板上，需氧培養3～5 d，觀察菌落形態并進行革蘭染色鏡檢后，與質控菌株對比鑒定細菌種別。藥敏試驗根據美國臨床標準委員會(NCCLS)推薦的K-B 紙片擴散法進行操作及結果研讀。

2 結果

2.1 病原學種類及構成比 133 例SAP 患者中有73 例痰培養結果陽性，培養陽性率為54.89%;其中混合感染者32 例(43.84%)，單一感染者41例(56.16%)。從73 例培養結果陽性的患者痰中共分離出118 株致病菌，其中革蘭氏陰性菌103 株，占87.29%;革蘭氏陽性菌8 株，占6.78%;真菌7株，占5.93%.排名前三位的致病菌及所占百分比依次為肺炎克雷伯菌30.51%、鮑曼不動桿菌18.64%、銅綠假單胞菌8.47%(見表1)。

2.2 主要致病菌的藥敏試驗結果 肺炎克雷伯菌對亞安培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星100%敏感，而鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對大部分頭孢類抗生素完全耐藥(見表2)。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑烷、慶大霉素及復方新諾明較敏感(見表3)。真菌對抗真菌藥物均較敏感(見表4)。

表1 病原學種類及構成比

表2 主要革蘭氏陰性菌的藥敏結果及耐藥率

表3 主要革蘭氏陽性菌的藥敏結果

表4 真菌的藥敏結果

3 討論

隨著社會進步和飲食結構的改變，腦卒中在我國中老年人群中呈逐年上升的趨勢，并已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。由于腦卒中患者大多存在多種基礎疾病，且由于卒中后長期臥床、意識障礙、吞咽困難及卒中后免疫功能低下等原因，腦卒中患者成為院內感染的高危人群［4］，且肺部感染最常見，被認為是腦卒中后主要的死亡原因之一［5］;同時SAP 會增加患者的醫療費用，給國家及眾多家庭造成沉重的經濟負擔，因此預防及早期治療SAP 顯得尤為重要。在SAP 初期，由于缺乏痰培養及藥敏結果的證據，往往臨床醫師根據經驗選擇抗生素，而了解SAP 的病原學分布及藥敏情況，是經驗性治療的前提。

SAP 的常見致病菌多為條件致病菌，正常情況下寄生在人體上呼吸道和腸道。由于吸入途徑在SAP 的發病機制中起著很重要的作用［6］，因此常見致病菌多為口腔及鼻咽部病原菌。患者在卒中后口腔的菌群會迅速發生改變，且和正常人相比，腦卒中患者需氧革蘭陰性菌的定值比例高［7］。因此，需氧革蘭陰性菌包括肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌預計是SAP 最為常見的病原體［8］。本研究中SAP 患者病原菌也以革蘭陰性菌為主，占87.29%，常見致病菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌;這與文獻報道基本一致［8］。除此之外，革蘭陽性菌及真菌也有一定的檢出率，革蘭陽性菌比例為6.78%，主要為肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌;真菌比例為5.93%，全部為念珠菌。本研究中檢出的肺炎克雷伯菌對亞安培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星100%敏感，對哌拉西林及氨芐西林基本全部耐藥;而鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌為多重耐藥菌，對大部分細菌均有耐藥性，特別對頭孢類抗生素基本完全耐藥。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑烷、慶大霉素及復方新諾明較敏感，真菌對抗真菌藥物均較敏感，但因其例數較少，不具有統計學意義，但可為臨床醫師提供參考。

本調查中細菌培養陽性率并不高，為54.89%，其原因可能是因為:(1)留取痰液之前已經使用了抗菌藥物;(2)腦卒中患者由于意識及語言方面的問題，在標本采集方面配合性較差，因此對于腦卒中患者來說，盡量在抗生素使用前留取痰液標本及反復多次痰培養可提高培養陽性率。本研究中發現43.84%的患者存在混合感染，而且許多患者合并真菌感染，這可能與廣譜高效抗感染藥物的廣泛長期應用有關。臨床醫師應該嚴格按應用指征合理選擇抗生素，延緩細菌耐藥性的不斷增長及二重感染發生。

［1］Ji R，Wang D，Shen H，et al.Interrelationship among common medical complications after acute stroke:pneumonia plays an important role［J］.Stroke，2013，44(12):3436-3444.

［2］Hannawi Y，Hannawi B，Rao CP，et al.troke-associated pneumonia:major advances and obstacles［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35(5):430-443.

［3］程立山，高朋杰，陳 晶，等.腦梗死后并發肺部感染對病情演變的影響［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13(4):39-40.

［4］胡惠英，李志剛.老年腦卒中患者醫院感染的危險因素［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22(5):964-966.

［5］張 莉，陳 玲，左 壯，等.腦卒中患者醫院獲得性肺炎的病原學及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20(15):2335-2337.

［6］Teramoto S.Novel preventive and therapuetic strategy for post-stroke pneumonia［J］.Expert Rev Neurother，2009，9(8):1187-1200.

［7］Millns B，Gosney M，Jack CI，et al.Acute stroke predisposes to oral gram-negative bacilli-A cause of aspiration pneumonia［J］.Gerontology，2003，49:173-176.

［8］Hannawi Y，Hannawi B，Rao CPV，et al.Stroke-Associated Pneumonia:Major Advances and Obstacles［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35:430-443.