腹膜后外科層面的解剖特點(diǎn)在右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

周智群 黃鵬 陳楷敏 劉漢武

目前，臨床治療的右半結(jié)腸癌絕大多數(shù)為進(jìn)展期癌，進(jìn)展期結(jié)腸癌根治切除需要遵循的手術(shù)原則是整塊切除癌腫及周圍組織，徹底清除癌腫所屬的邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和主淋巴結(jié)[1-2]，至今為止，手術(shù)切除仍是治療結(jié)腸癌最主要而有效的方法。如何提高手術(shù)的根治性，延長生存時(shí)間一直是外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問題［3］。本研究以腹膜后外科層面的解剖特點(diǎn)為理論基礎(chǔ)，以右半結(jié)腸切除術(shù)為對(duì)象，以融合筋膜間隙為主要外科平面的手術(shù)方式，以此指導(dǎo)手術(shù)的順利進(jìn)行。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年12月本院根據(jù)腹膜后外科層面的解剖特點(diǎn)從正確尋找解剖平面的方法，施行進(jìn)展期右半結(jié)腸癌根治術(shù)32例，其中男13例，女19例；年齡32～81歲，中位年齡62.3歲；經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)均為結(jié)腸癌；腫瘤部位：腫瘤位于盲腸7例、升結(jié)腸18例、肝曲結(jié)腸3例、右半橫結(jié)腸4例；組織學(xué)分類：低分化腺癌5例，中分化腺癌13例，高分化腺癌9例，黏液腺癌5例；術(shù)后 Dukes 分期，B期12例，C期20例。隨機(jī)會(huì)分為觀察組和對(duì)照組（詳情見表1）。

表1 兩組患者一般資料（n）

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 結(jié)腸鏡證實(shí)診斷并排除其他病變；腹部CT掃描；機(jī)械的及抗生素的腸道準(zhǔn)備；圍手術(shù)期使用抗生素［4］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組:開腹探查確定腫瘤可切除后，斷扎胃網(wǎng)膜血管分支和胃結(jié)腸韌帶，清掃胃網(wǎng)膜血管旁和幽門下淋巴結(jié)；離斷大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸左側(cè)附著處分離至橫結(jié)腸中部，沿結(jié)腸中血管右側(cè)切開橫結(jié)腸系膜，剝離至胰固有筋膜表面，顯露結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右血管匯入胃結(jié)腸靜脈干處；在預(yù)切除點(diǎn)切斷橫結(jié)腸；預(yù)切除點(diǎn)切斷回腸；處理腸系膜根部淋巴結(jié)并切斷回結(jié)腸血管及右結(jié)腸血管至十二指腸水平部；在十二指腸降部的右側(cè)銳性剪開側(cè)腹膜，分離側(cè)腹膜和十二指腸。沿胰腺下緣胰固有筋膜淺面解剖，自內(nèi)向外切除胰頭十二指腸前筋膜，自十二指腸下曲其右側(cè)前方進(jìn)入Toldt間隙，打開結(jié)腸系膜，處理Henle胃結(jié)干及結(jié)腸中動(dòng)靜脈右側(cè)分支，并清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；沿腎前間隙自內(nèi)側(cè)向外側(cè)切除標(biāo)本；使用一次性吻合器行回腸橫結(jié)腸端端吻合；縫閉系膜裂孔，放置引流管，逐層關(guān)腹。

1.3.2 對(duì)照組:游離盲腸、右結(jié)腸及結(jié)腸右曲，切開右結(jié)腸旁溝腹膜，沿盲腸外向上達(dá)肝曲，分開大網(wǎng)膜進(jìn)人小網(wǎng)膜，將結(jié)腸向中線向左牽拉，推開疏松間質(zhì)組織，見系膜內(nèi)葉及各血管，背側(cè)后腹膜見精索（卵巢）血管、輸尿管及十二指腸降部，于各擬切除血管根部結(jié)扎切斷，分離擬切斷部位結(jié)腸及回腸末段距瓣膜15 cm處，行回腸、橫結(jié)腸端端吻合。

1.3.3 分別對(duì)兩組病例術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、及術(shù)后平均住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中均未發(fā)生副損傷，圍手術(shù)期均無死亡病例。觀察組病例術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量顯著少于對(duì)比組（P<0.05）、術(shù)后平均時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（詳情見表2）；術(shù)后均予奧沙利鉑+希羅達(dá)化療。觀察組及對(duì)照組術(shù)后切口脂肪液化并感染各1例，術(shù)后切口裂開各1例，對(duì)照組術(shù)后肺部感染1例，術(shù)后早期炎癥性腸梗阻1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（詳情見表3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組并發(fā)癥均保守治愈。病例隨訪的主要方式是術(shù)后化療、門診復(fù)查，故大部分病例隨訪時(shí)間為6～8個(gè)月。隨訪期間無患者死亡。觀察組其中2例發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)。為術(shù)后病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者。本組病例因隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此尚不能得出其長期療效。

表2 兩組病例術(shù)中術(shù)后情況比較()

表2 兩組病例術(shù)中術(shù)后情況比較()

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)比較有顯著性差異（P＜0.01），術(shù)后平均住院時(shí)間比較有差異（P＜0.05）

組別 例數(shù) 出血量（mL） 清掃淋巴結(jié)數(shù)（枚）術(shù)后平均住院時(shí)間（d）觀察組 18 50±8.2 15±1.2 15±2.3對(duì)照組 14 100±10.2 10±1.6 17±1.2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表3 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討論

外科手術(shù)仍是治療結(jié)腸癌最主要而有效的方法，1981年傅培彬倡議整塊切除右半結(jié)腸時(shí)應(yīng)在十二指腸前間隙自內(nèi)而外，自上而下進(jìn)行解剖，這樣可保存后腹膜壁層完整性，從而避免在分離過程損傷十二指腸第3段及右側(cè)輸尿管的可能［5］。腸系膜上靜脈的分離及胃結(jié)腸靜脈干和結(jié)腸中動(dòng)脈的解剖是手術(shù)的難點(diǎn)。常見的出血部位是在胰腺下緣的外科干起始部及外科干右側(cè)緣。這兩個(gè)部位有較多小靜脈分支。如何快速、安全地處理外科干周圍血管和此處淋巴結(jié)一直是外科大夫研究的重點(diǎn)［6］。胚胎學(xué)研究表明，原始結(jié)腸系膜經(jīng)過順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，其外側(cè)表面與后腹壁相融合［7］。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發(fā)育的過程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂的“融合筋膜”［8］，這一間隙是人類胚胎發(fā)育過程為結(jié)腸外科提供的天然的外科平面。此外科平面已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中［9-10］，結(jié)腸系膜后的分離操作實(shí)際上就是在這一外科平面中進(jìn)行的。實(shí)踐證明，這一潛在間隙內(nèi)無重要血管通過，只需輕柔分離就能到達(dá)升結(jié)腸旁溝、結(jié)腸肝曲，既保留了結(jié)腸系膜和后方的腎前筋膜的完整性，維護(hù)了腫瘤學(xué)安全；又能減少術(shù)中出血量，符合微創(chuàng)之原則。右半結(jié)腸癌根治切除時(shí)，尋找正確解剖間隙平面的方法，可以完整切除右Toldt筋膜及胰頭十二指腸前筋膜，充分暴露腸系膜上血管，為直視下處理所有供應(yīng)右半結(jié)腸各血管分支的根部，尤其是結(jié)腸中血管根部，創(chuàng)造了條件；徹底清除結(jié)腸中間淋巴結(jié)及主淋巴結(jié)并防止副損傷，避免癌殘留，減少出血量，明顯提高手術(shù)質(zhì)量，完全符合結(jié)腸癌根治切除原則。我們認(rèn)為值得在基層醫(yī)院臨床推廣。

[1]鄭樹.結(jié)直腸腫瘤基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：I 416-430.

[2]萬德森，潘志忠.大腸癌[M].1版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2004：57-69.

[3]Pramatefiakis MG.Optimizing colonic cancer surgery：highigation and complete mesocolic excision uringrighthemi—colectomy[J].Tech Coloproctol，2010，14(Suppl 1)：S 49-S 51.

[4]Scott-Conner CEH,著,胡麥,譯.CHASSIN普通外科手術(shù)策略[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2008：383.

[5]黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集普通外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：401.

[6]官困先，劉星，蔣偉忠，等.腹腔鏡輔助D3淋巴結(jié)廓清術(shù)治療右半結(jié)腸癌的短期療效[J].中華胃腸外科雜志，2010，13(12)：917-920.

[7]Gore RM，Balfe DM,Aizenstdn RI，et al.The grit escape：interfasical decompression planes of the rea'operitoneum[J].Chi J Mod opt surg，2003，7(4)：316-320.

[8]李國新，丁自海，張策，等.腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)筋膜平面的解剖觀察[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(3)：298-301.

[9]徐穩(wěn)深.腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)36例療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，201 l，2(3)：301-302.

[10]劉寶善，劉超，徐琳，等.右半結(jié)腸癌順行性淋巴結(jié)清掃切除術(shù)[J].中華外科雜志，2005，43(23)：1503-1505.