腹腔鏡膽囊切除后膽道損傷的處理

張尚文 彭雪秀

腹腔鏡膽囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)手術(shù)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的微創(chuàng)手術(shù)在膽道外科得到廣泛應(yīng)用，其主要優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]。膽管損傷作為膽囊切除的一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，是膽管外科中較為復(fù)雜及困難的課題。隨著技術(shù)水平和重視程度的提高，醫(yī)源性膽管損傷數(shù)量得到一定的控制。但如果未能及早發(fā)現(xiàn)損傷的發(fā)生并作出正確處理，將給患者造成比較嚴(yán)重的后果[2]。所以找出導(dǎo)致膽管損傷的原因，并及早發(fā)現(xiàn)，從而對(duì)膽管損傷進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的處理，將會(huì)更進(jìn)一步減少該問(wèn)題帶來(lái)的不良后果。現(xiàn)回顧性分析本院2001年1月-2012年12月行LC手術(shù)3648例，共發(fā)生膽管損傷23例，分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷原因、部位，探討正確的防患與處理方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月-2012年12月在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者3648例，3648例腹腔鏡膽囊切除術(shù)共發(fā)生膽管損傷患者共23例，經(jīng)檢測(cè)都無(wú)惡性并發(fā)癥，適合手術(shù)，均系膽囊結(jié)石或膽囊炎行LC術(shù)所致，包括慢性膽囊炎14例，萎縮性膽囊炎9例。其中2001年1月-2004年12月有1159例，男568例，女591例，年齡24～69歲，平均42.3歲；2005年1月-2008年12月有1226例，男574例，女652例，年齡23～71歲，平均41.2歲；2009年1月-2012年12月有1263例，男631例，女632例，年齡22～72歲，平均42.6歲。三個(gè)時(shí)間段之間患者性別、年齡、病情程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 三個(gè)時(shí)間段膽管損傷發(fā)生率的統(tǒng)計(jì) 回顧分析2001年1月-2004年12月、2005年1月-2008年12月及2009年1月-2012年12月這三個(gè)時(shí)間段腹腔鏡膽囊切除術(shù)后分別發(fā)生膽管損傷例數(shù)，比較近年來(lái)膽管損傷發(fā)展趨勢(shì)。

1.2.2 膽管損傷的手術(shù)處理方法 23例膽管損傷患者中采取保守治療3例，治療1月后恢復(fù)；采取手術(shù)治療20例，其中肝總管側(cè)壁損傷4例，肝總管橫斷6例，右肝管側(cè)壁傷共3例，右肝管橫斷傷5例，膽總管橫斷2例。根據(jù)膽管損傷的嚴(yán)重程度、患者的具體情況不同，進(jìn)行及時(shí)合理的彌補(bǔ)手術(shù)，如Roux-en-Y式膽管空腸吻合術(shù)等。手術(shù)前后及過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的各項(xiàng)體征并詳細(xì)記錄，如發(fā)生異常情況及時(shí)有效處理，減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)。出院后應(yīng)隨訪，針對(duì)后續(xù)患者的情況指導(dǎo)患者合理康復(fù)，從而降低后遺癥的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三個(gè)時(shí)間段膽管損傷發(fā)生率的比較 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2001年1月-2004年12月共進(jìn)行LC術(shù)1159例，發(fā)生膽管損傷10例，膽管損傷發(fā)生率為0.86%；2005年1月-2008年12月共進(jìn)行LC術(shù)1226例，發(fā)生膽管損傷6例，膽管損傷發(fā)生率為0.49%；2009年1月-2012年12月共進(jìn)行LC術(shù)1263例，發(fā)生膽管損傷4例，膽管損傷發(fā)生率為0.32%；從結(jié)果看，膽管損傷發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，其中，2009年1月-2012年12月期間的膽管損傷發(fā)生率相較于2001年1月-2004年12月間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表 1。

表1 三個(gè)時(shí)間段膽管損傷發(fā)生率的比較結(jié)果

2.2 膽管損傷處理結(jié)果 以處理后患者的愈合情況作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全愈合且基本無(wú)并發(fā)癥及后遺癥者為優(yōu)秀；基本愈合，出現(xiàn)并發(fā)癥但經(jīng)處理癥狀消失及輕微或?qū)】涤绊戄^小的后遺癥者為良好；其它為差。總共23例膽管損傷患者處理后結(jié)果為優(yōu)秀者12例，良好這10例，有1例因患者本身年齡較大且患有其它疾病而未能完全恢復(fù)即死亡，視為差結(jié)果。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 膽管損傷處理后的結(jié)果（n）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除是比較安全和有效的手術(shù)方法，但隨著LC的普遍開(kāi)展，醫(yī)源性膽管損傷也逐年增高。有統(tǒng)計(jì)表明[3]，LC所造成的膽管損傷發(fā)生率約為0.25%～1.74%，說(shuō)明LC術(shù)導(dǎo)致膽管損傷仍然有很大危險(xiǎn)性。本研究統(tǒng)計(jì)近十多年本院開(kāi)展的LC手術(shù)3648例，共發(fā)生膽管損傷23例，發(fā)生率為0.63%，與其他研究結(jié)果相似。分別統(tǒng)計(jì)了2001年1月-2004年12月、2005年1月—2008年12月及2009年1月-2012年12月三個(gè)時(shí)間段內(nèi)行LC手術(shù)所發(fā)生的膽管損傷數(shù)，發(fā)現(xiàn)膽管損傷發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，其中，2009年1月-2012年12月期間的膽管損傷發(fā)生率相較于2001年1月-2004年12月間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明醫(yī)療技術(shù)的不斷提高可有效的減少了膽管損傷的發(fā)生。

膽管損傷重在預(yù)防，尤其要注意將并發(fā)癥降低到最低限度，一旦發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早處理。術(shù)前正確選擇病例、術(shù)中規(guī)范操作、果斷處置異常情況可有效預(yù)防膽道損傷，其中提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并在損傷發(fā)生之前做出正確的判斷和處理是最重要的。要做到嚴(yán)格掌握LC手術(shù)適應(yīng)癥，正確處理好膽囊三角事關(guān)鍵，而要做到這些，就應(yīng)該強(qiáng)化專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)，提高技術(shù)，提高防患意識(shí)。一旦發(fā)生就需要及時(shí)做好處理工作，將損傷造成的傷害減少到最小程度［4］。如果不嚴(yán)重，則可以采取保守治療，必要時(shí)則行手術(shù)治療，及時(shí)正確有效地處理膽管損傷有重要意義[5]。正確的損傷處理應(yīng)該做好手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇，無(wú)論是術(shù)中還是術(shù)后出現(xiàn)損傷，都要做到情況不同但能處理正確，為患者最大限度的解除危險(xiǎn)。

雖然經(jīng)過(guò)眾多努力，現(xiàn)在針對(duì)LC手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的膽囊損傷在預(yù)防和處理上有了很大進(jìn)步，但風(fēng)險(xiǎn)仍存在，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者提高意識(shí)，在行LC手術(shù)時(shí)更加細(xì)致，避免膽管損傷的發(fā)生。

[1]周峰，李政文，李洪波，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致醫(yī)源性膽道損傷診治體會(huì)（附4例報(bào)告）[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012,25（12）：4889-4890.

[2]蘭志恒，楊志江，高曉靜，等.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防及處理治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011,18（24）:2199-2120.

[3]張華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷預(yù)防與處理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，2（10）：126-127.

[4]張勝.50例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（29）：48.

[5]Strasberg SM.Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy[J].Hepatobiliary Pancreat Surg,2008(15):284-292.