凝血檢驗危急值在重癥新生兒病房的應用價值

李杰

重癥新生兒由于各種致病因子的作用，引起一系列的炎癥反應，在炎癥介質和細胞因子及神經內分泌激素的共同作用下導致機體應答失控，凝血功能紊亂。監控重癥新生兒凝血功能對降低新生兒病死率有十分重要的意義。常用凝血功能檢驗包括血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原定量(Fg)及凝血酶時間(TT)的測定。危急值最早由美國Lundberg于1972年提出，他描述“危急值指當臨床實驗室檢測結果出現時，患者正處于生命危險的邊緣”[1]。本研究對凝血檢驗危急值在重癥新生兒病房的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 沈陽市兒童醫院重癥新生兒病房2012年2-7月收治的新生兒556例，以出生28 d內為統計標準。疾病診斷參照《諸福棠實用兒科學》，疾病療效判斷參照各疾病治療標準[2]。其中男319例，女237例。凝血檢驗在檢驗系統(LIS)中出現警示危急值的結果。當患兒有2種以上疾病診斷時，以出院時第一診斷作為統計依據。

1.2 樣本采集 采集重癥新生兒靜脈血2 mL，抗凝。采血人員技術熟練，一針見血，防止損傷組織而導致外源性凝血因子進入樣本中，影響測定結果[3]。抗凝充分，無凝血塊。樣本采集后立即送檢，以3000 r/min離心10 min，分離血漿2 h內檢測。無影響測定的溶血、脂血、黃疸等標本。

1.3 儀器與試劑 使用日本東亞Sysmex AC-50半自動血凝儀，試劑由上海長島生物技術有限公司提供。各種試劑均在有效期內，質控在控。

1.4 方法 參考國家衛生部制定的檢驗危急值項目和檢驗項目的標準作業程序文件(Standard Operation Procedure，SOP)執行。檢驗科結合臨床實際制定凝血檢測危急值的界限值，見表1。LIS檢驗系統中根據表1設置了警告提示系統，及時提示和分析處理。

表1 凝血檢測危急值的界限值

2 結果

2.1 各項危急值分布 凝血檢驗發生危急值34例，占總例數的6.1%。因及時得到檢驗結果成功搶救病例30例，占88.2%。各項危急值分布為：Fg低值23例，占67.7%。APTT高值5例，占14.7%。PT高值3例，占8.9%。PT高值并Fg低值1例，占2.9%。PT高值并APTT高值1例，占2.9%。APTT高值并Fg低值1例，占2.9%。

2.2 凝血危急值疾病分布 Fg低值23例中新生兒重癥肺炎11例，占47.8%；新生兒呼吸窘迫癥5例，占21.8%；新生兒膿毒血癥3例，占13.0%；新生兒胎糞吸入綜合征3例，占13.0%；新生兒高膽紅素血癥1例，占4.4%。APTT高值5例中新生兒膿毒血癥4例，占80.0%；新生兒窒息1例，占20.0%。PT高值3例中新生兒呼吸窘迫癥2例，占66.7%；新生兒出血癥1例，占33.3%。PT高值并Fg低值1例為新生兒膿毒血癥，PT高值并APTT高值1例為新生兒呼吸衰竭，APTT高值并Fg低值1例為新生兒重度窒息，各占2.9%。

3 討論

本研究結果顯示，在各項危急值分布中Fg低值占首位且新生兒重癥肺炎位于Fg低值第一位。Fg是重要的凝血因子，新生兒的正常值為1.17～2.25 g/L，在生后1周可達到最高2.7 g/L，以后即達到成人的水平[4]。新生兒肺炎是新生兒感染中最常見的疾病，2005年中國住院新生兒中肺炎占46.2%[5]。Fg是凝血因子Ⅰ，屬急性期反應蛋白，不能通過胎盤從母體獲取，而需自身合成。Fg是血漿濃度最高的凝血因子，主要由肝細胞合成和分泌，肺泡上皮也可合成，是人體凝血系統的主要成分之一。新生兒重癥肺炎時肺泡上皮嚴重受損，引起凝血機制障礙，與楊慶等[6]報道一致。新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS)是因為肺表面活性物質(PS)合成與分泌不足而引起的進行性呼吸困難，是早產兒最常見的呼吸系統疾病之一。肺泡上皮受損嚴重，導致Fg低值，PT高值。新生兒胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是指胎兒在各種原因所致的宮內或產時缺氧情況下，胎糞排入羊水致羊水污染，導致呼吸道和肺泡機械性阻塞和化學性炎癥，引起以通氣障礙為主要表現的嚴重肺部疾病[7]。由于胎糞在肺泡引起強烈的炎癥反應，破壞肺泡表面毛細血管屏障，抑制肺表面活性物質導致肺泡上皮受損。新生兒高膽紅素血癥一般發生在生后1～2 d內，高膽紅素對肝細胞有一定的毒性作用，影響肝臟發育成熟，致Fg不能迅速增加[8]。

新生兒膿毒血癥是兒科常見的全身嚴重感染性疾病，是感染引起的全身炎性反應綜合征（SIRS），表現為炎性介質與抗炎性介質引起的生物學效應。SIRS是多臟器功能障礙綜合征(MODS)發生基礎，未經及時治療和治療失敗的SIRS最終必然導致MODS[9]。在各種內毒素及炎癥刺激產生的炎癥因子作用下，使凝血系統激活，炎癥刺激與凝血功能相互影響，促進了膿毒血癥病情的發展。凝血功能激活，消耗了人體內大量的凝血因子、血小板和Fg，導致纖溶亢進，DD產生增加，當出現機體失代償時就出現血液指標PT、APTT時間延長，即凝血系統功能障礙[10]。新生兒窒息時缺氧、酸中毒導致血管內皮細胞受損，內皮素、血管性血友病因子等釋放，激活內、外源性凝血途徑，引發DIC[11]。

新生兒出血癥(HDN)是由于維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ顯著缺乏所引起的出血性疾病，故又稱維生素K缺乏性出血癥[12]。PT是反映外源性凝血系統各凝血因子總的凝血狀態的篩查試驗，反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。HDN可引起PT危急值高值。新生兒呼吸衰竭是呼吸中樞和(或)呼吸器官病變所引起的肺部氣體交換障礙，繼而造成機體缺氧及二氧化碳(CO2)潴留的呼吸功能障礙。多種病因引起內、外源性凝血功能異常，導致PT高值并APTT高值。

綜上所述，治療原發病同時還要注意凝血功能障礙對病情發展的影響，及時糾正，防止病情進一步惡化，降低新生兒病死率。危重新生兒凝血檢驗危急值對于臨床疾病的診斷、預防和治療有重要的意義。

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