肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血150例預后探討

陳萬般

當前，國內每年因肝硬化疾病而死亡的人數高達30萬[1]，其中因胃食管靜脈曲張破裂出血而死亡的人數占比約60.5%，這對患者的生命造成了極大的威脅[2-3]。本研究為了探討肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血預后，對本院2008年2月-2013年8月收治的150例患者進行臨床資料的回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的150例肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者，其中男112例，女38例；年齡22~89歲，平均（52.5±12.3）歲。患者肝硬化病程為0.01~43年，平均（2.20±0.53）年；出血次數1~8次，平均（1.9±1.2）次。

1.2 治療方法 用急診止血方法將患者分成藥物治療組、內鏡治療組、三腔二囊管組、聯合組。藥物治療組98例，其中72例采用生長抑素+奧美拉唑靜脈滴注，26例采用垂體后葉素+奧美拉唑靜脈滴注；內鏡治療組31例，均實行胃鏡下食管曲張靜脈套扎術；三腔二囊管組14例；聯合組7例，其中1例采用胃鏡下食管曲張靜脈套扎術+脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療，3例采用胃鏡下食管曲張靜脈套扎術+三腔二囊管治療，2例采用胃鏡下食管曲張靜脈套扎術+脾切除聯合賁門周圍血管離斷術+三腔二囊管治療，1例采用脾切除聯合賁門周圍血管離斷術＋三腔二囊管治療。

1.3 研究方法 將所有患者分成死亡組（17例）和存活組（133例），分析兩組患者的臨床資料，包括病因、出血部位、預后、死亡時間等。將患者的性別、年齡、肝硬化病因、肝硬化病程、治療方法、出血情況、基礎病、并發癥、胃鏡檢查情況、出血量、急診止血方法、紅細胞輸注量、抗生素、丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、白蛋白、血肌酐、膽堿酯酶、凝血酶原時間、血紅蛋白、血小板、門靜脈栓子、Child－Pugh分級當作候選預后指標。

1.4 診斷標準 患者出血情況均通過胃鏡檢查，部分不允許采用胃鏡檢查患者按照既往病史、病癥、生命體征、實驗室檢查指標等進行診斷。肝硬化的診斷標準以2000年修訂的全國病毒性肝炎防治方案為準。

1.5 出血程度判斷 （1）輕度出血：出血量少于400 mL，患者無頭暈、胸悶癥狀，血壓無變化；（2）中度出血：出血量為400~1500 mL，患者頭暈、胸悶、四肢無力，脈率高于100次/min，收縮壓低于100 mm Hg；（3）重度出血：出血量大于1500 mL，患者有躁動不安、神情迷糊、面無血色、四肢無力、呼吸困難等癥狀，脈率高于120次/min，收縮壓低于80 mm Hg。

1.6 統計學處理 采用SPPS 11.0軟件進行數據統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗；偏態分布采用“M，Q”表示。依次進行單因素分析和多元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 分析患者病因、并發癥、出血部位、出血程度、Child－Pugh分級等情況，見表1。

2.2 急診止血成功率 藥物治療組止血成功率為90.8%（89/98）；內鏡治療組止血成功率為93.5%（29/31）；三腔二囊管組止血成功率為85.7%（12/14）；聯合組止血成功率為85.7%（6/7）。各組間止血成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 病死率分析 在本研究的17例死亡病例中，13例死于出血，占76.4%（1 d內病死9例，占69.2%；1~2 d內病死3例，占23.1%；2~6 d內病死1例，占比7.7%）；1例死于肝性腦病，占5.9%；1例死于肝功能衰竭，占5.9%；2例死于多器官功能衰竭（非出血所致），占11.8%。

2.4 預后指標分析

2.4.1 單因素分析 對比死亡組和存活組患者的膽堿酯酶、凝血酶原時間、血紅蛋白、紅細胞輸注量、門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、血肌酐、并發癥、基礎病、胃鏡檢查、出血程度、生長抑素、三腔二囊管、Child－Pugh分級，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表1 患者的一般情況 例（%）

2.4.2 多元Logistic回歸分析 對候選預后指標進行多元Logistic回歸分析，結果表明：對肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者死亡風險有較大影響的獨立預后指標包括門冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、胃鏡檢查和出血程度，其中胃鏡檢查是病死的保護因素。見表2。

3 討論

在本研究的150例肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者中，出血嚴重程度多為中度，共90例，占比60.0%；有17例患者死亡，病死率為11.3%，相比于早期的統計數據（約60.5%）下降很明顯。隨著醫學技術的不斷進步[4-7]，肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血的治療方法也越來越多[8-10]，在藥物治療法、內鏡治療法、三腔二囊管組、聯合組等治療措施的不斷改進和推廣[11-13]，臨床中對于胃食管靜脈曲張破裂出血的治療已經獲得了較大的進步[14-16]。

表2 兩組患者預后指標多元Logistic回歸分析

對比本研究的四種急診止血治療法，內鏡治療組的療效更為可觀，止血成功率可達93.5%；其次是藥物治療法，止血成功率達90.8%；三腔二囊管組和聯合組均為85.7%。但基于內鏡治療組的研究病例相對較少，結論還有待進一步論證。另外，本研究結果表明，肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者在1 d內病死的概率為69.2%，比例較大，而通過急診內鏡則能在最快的時間內確診，并對患者進行及時的止血搶救，這對挽救患者的生命有較大的幫助，值得在臨床中被推廣與應用。

綜上所述，對肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者進行治療時，應積極做好患者出血前的護理和觀察，及時采取相應措施治療。條件允許，建議采用急診內鏡治療法，以降低患者病死率。

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