胸腔鏡下肺葉切除術治療體會

姚駒 王劍 杭方榮 曹士奇 姚飛 錢軍嶺

全胸腔鏡下肺葉切除術在胸外科中是具有一定難度的手術技術，其具有較為嚴格的適應證，若在術中出現一些情況下則需要中轉為行腔鏡輔助小切口手術手術，過往有文獻統計稱其平均中轉行腔鏡輔助小切口手術的概率為13%左右[1]。目前在國內對于此類手術的進行時間較短，而對于何時需要進行中轉開胸的尺度把握卻很難統一。目前國內外的文獻還暫時沒有關于中轉行腔鏡輔助小切口手術標準的報道[2]。本研究就本院2006年12月-2013年10月間進行的全胸腔鏡肺葉切除術37例，現通過筆者的臨床工作，探討全胸腔鏡下肺葉切除術中轉行腔鏡輔助小切口手術的手術指征，以便于更加順利地完成胸腔鏡下肺葉切除術以及更好地把握中轉行腔鏡輔助小切口手術的時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年12月-2013年10月間進行的全腔鏡肺葉切除術患者21例，年齡19~73歲，其中男13例，女8例，病理類型：腺癌9例，鱗癌2例，肺結節8例，腺癌及鱗癌及肉瘤的混合1例，肺氣腫1例，病變位于右肺上葉4例，右肺下葉5例，左肺上葉5例，左肺下葉7例。腔鏡輔助小切口16例，年齡23~74歲，其中男9例，女7例，病理類型：腺癌9例，鱗癌5例，肺結節2例，病變位于右肺上葉3例，右肺下葉4例，左肺上葉3例，左肺下葉6例。全胸腔鏡組（中轉組）以及腔鏡輔助小切口組（未中轉組）患者在性別、腫瘤類型、位置等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 手術采取氣管插管全身麻醉方式，健側予以單肺通氣。取健側臥折刀位。胸腔鏡troka放置于第7肋間腋后線，長約1.2 cm；輔助操作口選擇位于肩胛下角線第7肋間，長約1.2 cm；主操作口位于第4肋間腋前線，長約4 cm，無術中不需要放置開胸器，肋骨不拉開，使用乳突牽開器將切口軟組織撐開。所有的操作均在胸腔鏡直視下完成，而不借助于切口進行觀察[3-4]。術中對胸腔及腫瘤進行全面的探查后，首先使用電鉤將下肺韌帶切斷并打開肺門周圍的縱隔胸膜，顯露下肺靜脈后壁及主支氣管后壁，摘除部分的隆突下淋巴結，顯露支氣管，并使用切割縫合器將未發育完全的肺裂切開，處理肺血管，完成肺葉切除術，根據術中冰凍的病例結果，如為肺惡性腫瘤則進行標準的縱隔淋巴結清掃。如遇到鏡下操作困難情況如縱隔淋巴結粘連、出血等情況時，將沿操作口向肩胛下角方向延長8~10 cm，逐層將皮下組織、肌層予以切開，放置開胸器對肋骨進行牽開，在直視下完成肺葉切除以及相關的淋巴結清掃術[5-6]。術后放置胸腔閉式引流管，閉合切口。

1.3 統計學處理 采用SPSS 14.0統計軟件對結果進行統計分析。計量資料以（±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用相對數表示，采用 字2檢驗，檢驗標準設置為0.05，P<0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中轉開胸原因分析 術中中轉行腔鏡輔助小切口手術的主要原因有血管損傷（肺動脈損傷、肺靜脈損傷、奇靜脈損傷）、淋巴結干擾以及胸腔內的致密粘連等，其中肺動脈損傷是最為多見的原因，占37.50%（6/16），具體詳見表1。

表1 全胸腔鏡下肺葉切除術中轉開胸的主要原因分析

2.2 兩組患者的相關臨床資料比較 中轉開胸組的平均年齡為（69.4±10.4）歲，腫瘤平均直徑為（24.8±11.7）mm，未中轉開胸組的平均年齡為（54.7±10.7）歲，腫瘤平均直徑為（28.4±13.7）mm，兩組年齡比較差異有統計學意義（P<0.05），腫瘤直徑比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

在近十年來全胸腔鏡下肺葉切除手術得到了迅猛的發展，現在已經成為胸外科比較成熟的一種手術方式，但是術中出現一定的情況下仍需要中轉為腔鏡輔助小切口手術[7]。其常見的原因有縱隔淋巴結轉移、胸腔粘連或出血、瘤體巨大或探查見縱隔器官受到侵犯等。

表2 中轉開胸組以及為開胸組患者的臨床資料比較（±s）

表2 中轉開胸組以及為開胸組患者的臨床資料比較（±s）

中轉組（n=16） 69.4±10.4 24.8±11.7未中轉組（n=21） 54.7±10.7 28.4±13.7t值 12.83 4.37P值 <0.05 >0.05

組別 年齡（歲） 腫瘤直徑（mm）

3.1 出血 肺血管在術中出現意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術中轉行腔鏡輔助小切口手術最常見的原因[8]。本組中有21例患者在術中出現肺動脈損傷出血，5例在腔鏡下修補成功，16例患者中轉行腔鏡輔助小切口手術，其中4例中轉手術后需阻斷肺門才能有效止血并修補血管。在術中如果遇到出血，可以先采取紗布壓迫止血的方法，同時將積血吸凈，清理術野并做好開胸的準備。如出血能夠被壓迫止住，則壓迫5 min后將紗布移開，找到明確的出血部位，根據具體的出血情況決定處理方法：如果肺血管的壓力較低，出血量少則可以予以壓迫止血；如出血無法制止，則可以根據出血的嚴重度以及操作者的熟練程度來決定是否在腔鏡下修補還是中轉手術[9-10]。如果情況緊急則應當毫不猶豫緊急開胸，以免延誤搶救。關于具體出血時的開胸指征，還需要根據術者的經驗靈活掌握。

3.2 淋巴結干擾 血管和支氣管周圍往往分布有大量的淋巴結，炎癥或與結核、鈣化粘連以及腫瘤發生淋巴結轉移時均會使得局部的解剖結構難以看清，增加腔鏡對血管以及支氣管的處理難度。外文文獻中的資料顯示淋巴結干擾并不是術中導致中轉手術的主要原因[11]，但本研究中有13例患者是由于淋巴結因素導致中轉開胸，其可能是由于國人發生肺炎以及肺結核的既往史患者較多，很多患者的血管以及支氣管旁均有不同程度的淋巴結腫大以及鈣化粘連，這些因素均從側面增加了手術的難度，因此淋巴結因素是導致國內全胸腔鏡肺葉切除手術中轉手術的一個重要的原因[12-13]。

3.3 胸腔粘連 過去往往認為胸腔粘連是胸腔鏡手術的相對禁忌證[14]。本組中有7例患者出現胸腔內彌漫粘連，其中3例出現嚴重粘連，5例出現肺門粘連，有3例患者通過鈍銳性分離結合的方法，在20 min左右成功游離了整個胸腔，且過程中出血量較少，而9例患者因粘連原因而中轉行腔鏡輔助小切口手術。

以上介紹的就是導致全胸腔鏡肺葉切除術中導致中轉手術的三大常見原因，但是隨著胸腔鏡肺葉切除手術的不斷推廣，越來越多的胸外科開展了這項手術，而對于所有的胸外科醫師來說，應當不斷積累胸腔鏡手術的經驗，減少術中不必要的中轉手術[15]。當然，術前選擇合適的病例，正確地把握手術適應癥以及中轉開胸手術的時機也是十分重要的。

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