因素分解模型在冠脈旁路移植術病種管理中的應用*

李 萍馮鐵男李艷華羅軼瑋

因素分解模型在冠脈旁路移植術病種管理中的應用*

李 萍1馮鐵男2李艷華2羅軼瑋3△

目的建立單病種管理的量化因素分解模型，為評價單病種管理工作提供客觀依據。方法利用因素分解模型對某院2007年到2010年間冠脈旁路移植術患者進行分析。結果通過對冠脈旁路移植術患者的病案分析后，得到術前檢查和普通病房恢復階段中各個因素對住院時間的影響度指標。結論影響冠脈旁路移植術患者住院時間的主要因素為醫生行為不當、并發癥和患者心梗急性期。

因素分解模型 單病種管理 影響度指標 冠脈旁路移植術

患者平均住院日是除醫療費用［1-3］外，評價單病種管理工作成效的一個重要指標［4-5］，平均住院日長短不僅是衡量醫療質量和管理水平的主要指標，也是制約醫療費用的重要因素［6］，在保證醫療質量的前提下，控制好患者的住院時間，有助于醫院資源高效利用，控制醫療費用，提高醫院運作效率。冠脈旁路移植術（CABG）是2009年衛生部管理年中規定的六個單病種之一，不僅有一定的研究基礎［7］，同時也有臨床路徑實施的報道，但實施效率有進一步提高的空間［8］。對涉及平均住院日的各個因素進行分析，可確定具體管理內容，為提高單病種質量管理提供事實依據。因素分解模型可將問題從邏輯、組成或時間的關系上分解因素序列，基于客觀數據，計算每個因素對問題的影響度，即影響指標參數，來評價每個因素在問題中所占的分量；這對充分利用醫療資源、發揮數據客觀性的特點、得到單病種平均住院時間變化的原因、探索提高單病種質量的管理方法具有現實意義。

因素分解模型最初是用于能源相關領域［9-10］，其主要是將問題基于因素構成進行分解，是乘積關系。本文用于單病種管理的因素分解模型主要是量化分析發生在單病種治療進程中各個因素對病癥影響，各個因素與所研究問題是加和關系，通過因素分解模型的分析找到對單病種平均住院日影響較大的因素，為在有限資源的條件下管理介入提供事實依據，從而提高單病種管理水平。本文采用該方法對某院2007-2010年CABG患者病案進行分析，以充分了解各個因素對CABG患者平均住院日的影響。

資料與方法

1.CABG因素分解模型

任意一名住院患者，會經歷兩個階段，CABG術前檢查和普通病房恢復期，為了減少計算的誤差，兩個階段分開計算，每個階段當因素si發生，φji＝1，因素si不發生，φji＝0，當因素si發生2次時，φji＝2，以此類推。由于目前在患者的病案中，只有事件是否發生的記錄及其次數，所以φji已知為求解對象。由于專家無法保證能找出所有的因素，在確認因素集合后，每個階段再追加一個其他因素sn＋1，設定其一定發生；但是，若計算中出現負值，則設定其不發生。根據線性代數的相關理論，若希望有唯一的解就必須滿足其系數矩陣秩要大于等于其增廣矩陣秩。當兩者秩相等時，可以通過一般線性方程組的求解方法得到但為得到盡可能準確結果，需提供盡可能多的樣本數，此時系數矩陣秩可能要大于其增廣矩陣秩，可以利用最小二乘法來進行求解得到的大小。此時的數值期望，完全可以表達因素si對問題pi的貢獻度。之后再引入因素si的發生概率fi，fi＝計算因素si對的P影響系數

此模型可以認為是多元線性回歸模型的一個特殊形式，主要的特點在于：①系數是已知的，且屬于自然數集合；②求解的對象由系數變為自變量；③計算復雜度相對較低。

2.影響CABG的主要因素

根據患者進入流程的過程，本院首先醫務部成立專家組，專家組由外科醫生（0.25）、麻醉醫生（0.25）、心內科醫生（0.20）、醫院質量管理研究人員（0.15）、工業工程專業人員（0.10）、數學統計學專業人員（0.05）組成，括號內為專業權值之后利用FMEA的方法［11-12］，依據所有提及因素的打分結果，來確定在兩個階段（CABG術前檢查和普通病房恢復）中可能影響患者住院日的主要因素，一共得到10個主要因素（表1）。

在病案的提取方面，本文將符合入選標準的病例ID輸入到自行設計的隨機數生成程序中，之后運行程序，得到一定數量的不重復隨機數，隨機數與病例ID有一一對應關系，從而得到一定數量隨機生成的數據。最終得到2007-2010年間冠脈旁路移植術的120份病例（表2僅列出2007年CABG患者的情況），每年30份，患者年齡都在60歲以上，每一年患者的年齡分布沒有統計學差異（P＝0.76），來說明CABG因素分解模型在醫院單病種管理中的應用。

表1 CABG患者可能經歷的過程

表2 2007年CABG患者情況

結 果

1.各個因素對CABG患者的影響

從表3和表4可以得到，在2007年，影響CABG患者術前準備階段的主要因素為患者心梗急性期和醫生行為不當，影響系數分別為3.83和5.48，在患者恢復階段主要的影響因素為術后并發癥和傷口滲出、愈合不良及感染，影響系數分別為2.66和1.19。

2.各個因素對CABG患者的變化

從表3和表4可以得到，隨著醫院評級工作的開展，本院在2008年開始了管理介入，要求嚴格、高質地提高病人在院所經階段的效率，減少不必要的天數耗費，具體措施包括：在術前準備階段，加強醫生、患者及家屬、醫技人員和護理人員間的溝通，在術后恢復中，積極監測患者心功能，合理使用抗生素，適時進行健康宣教等。經計算后發現患者心梗急性期和醫生行為不當兩個因素分別變為0.11和1.19，而并發癥和傷口相關問題分別上升到3.35和1.47，除上述4個因素外，在剩余的因素中影響系數減少的有：術前停用抗血小板藥物、心功能不佳、有暫不適宜手術的疾病、醫生行為不當（普通病房），減少幅度分別為：0.66、0.49、0.78、0.31，上升的有：有暫不適宜手術的疾病、家屬要求先保守治療、血糖和血壓高，上升幅度分別為146%、320%、405%。2008年作為管理介入后的第一年，改進效果比較明顯，到2009年后，雖然相比2008年，多個因素的影響系數有所上升，但是上升幅度較小，總體來看各項因素的影響系數開始趨于穩定，因素發生率降低。到2010年后，本院醫務人員逐步適應各項管理規范，執行力大幅提高，因此因素的影響度日趨穩定，此刻對患者影響比較大的因素（影響系數大于1）為：患者心梗急性期、術前停用抗血小板藥物、有暫不適宜手術的疾病、醫生行為不當（術前準備期）、傷口滲出、愈合不良及感染。

表3 2007-2010間CABG術前準備階段各因素的影響

表4 2007-2010年間普通病房恢復階段各因素的影響

3.住院時間的變化

在這四年間，患者的住院時間在2007年到2008年大幅下降，隨著異常住院日的減少，住院后日趨平穩（圖1）。

圖1 不同年度的住院天數比較（KW檢驗P＜0.001）

討 論

研究發現，在2007年管理介入前，CABG患者的住院時間相對較長，通過數據分析發現主要的影響因素是患者心梗急性期、醫生行為不當、術后并發癥和傷口滲出、愈合不良及感染，因此，本院在有限資源的限制下，將這四個因素作為主要的管理對象，建立一系列的管理措施。經過一年后，大部分因素的影響參數都有不同程度下降，其中變化最大的是醫生行為不當和患者心梗急性期，但是傷口滲出，愈合不良、傷口感染造成患者有暫不適宜手術的疾病（血糖高、咳嗽、血壓高），患者家屬要求先保守治療一段時間，并發癥（肺炎、泌尿系統、膿毒血癥、MODS、感染性休克、胸腔積液、肝腎功、心肌酶高、血容量低、心功能不全）的影響參數變化不大，耗費時間下降較為明顯的影響因素包括：患者心梗急性期、醫生行為不當（術前準備階段）、并發癥、醫生行為不當（普通病房）。在2008年之后，隨著管理介入的深入，各項因素耗費的時間趨于穩定，負面事件的發生率進一步下降，因此大部分過程的影響參數仍然有所下降，但沒有之前明顯。總體來看，傷口滲出、愈合不良、傷口感染和患者有暫不適宜手術的疾病（血糖高、咳嗽、血壓高）兩個過程在管理介入后影響參數變化不大，究其原因主要在于兩個因素的發生情況很難控制，隨機性大，一旦發生所需要的處理時間大體不變，因此很難從人為管理的角度來控制它們的影響，從而造成了2008年到2010間個別患者的住院時間要大大高于本年度患者的一般住院日。

綜上，因素分解模型法可用于醫院單病種CABG的質控管理上，其計算的各年度、各個主要因素的影響系數，可以量化評估工作的成效，為進一步的深入管理提供事實依據。本文所用方法和所得結果將會在優化住院流程、提高醫院管理效率方面發揮重要作用。

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（責任編輯：郭海強）

浦東新區科技發展基金創新資金項目（PKJ2009-Y20）；上海市衛生局科研課題計劃（2008043）；上海市浦東新區衛生系統領先人才培養項目（PWR12012-06）；上海市浦東新區衛生局衛生科技項目（PW2011A-1）；上海市醫院協會醫院管理研究基金（2013131）

1.上海市浦東新區周浦醫院（201318）

2.同濟大學醫學院（200092）

3.同濟大學附屬東方醫院（200120）

△通信作者：羅軼瑋，E-mail：lyw_1977＠hotmail.com