267例脛骨骨折手術治療術后切口并發癥的危險因素分析

福建省廈門市第二醫院（361021） 黃麗楊 楊博宇 劉永前

267例脛骨骨折手術治療術后切口并發癥的危險因素分析

福建省廈門市第二醫院（361021） 黃麗楊 楊博宇 劉永前

目的分析脛骨骨折手術治療切口并發癥的危險因素。方法2007年1月-2012年12月，我院手術治療的脛骨骨折病例。隨訪因素包括年齡、性別、糖尿病史、肥胖、吸煙史和骨折類型等。結果所有267例患者獲得隨訪。其中6例需要二次手術處理，其余12例僅進行傷口換藥處理或延長應用抗生素治療時間。年齡因素（P＝0.001）、糖尿病史（P＜0.001）、吸煙史（P＝0.047）以及身體質量指數（body-mass index，BM I）（P＝0.024）因素與傷口并發癥呈顯著性相關關系（P＜0.05）。其他危險因素與傷口并發癥之間未見顯著性相關關系。結論總之，脛骨骨折患者經切開復位內固定治療術后，為防止出現手術切口并發癥問題，積極處理患者原有的內科疾病非常重要。所有患者都應警惕術后切口并發癥的發生，尤其是那些罹患內科疾病如糖尿病的患者。

危險因素 并發癥 骨折χ2檢驗 多元logistic回歸分析

脛骨骨折切開復位內固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手術是骨科最常見的手術之一。盡管外科無菌操作以及手術技術日臻完善，但是手術切口部位的并發癥仍然嚴重影響著手術的預后。以往的研究多集中在需要再次住院處理的并發癥如骨髓炎、骨不連等［1-4］。本研究主要針對術后手術部位的并發癥，包括手術切口部位需要兩周以上的換藥觀察，口服或靜脈應用抗生素使用時間延長以及需要二次手術的患者。

資料和方法

1.一般資料

納入標準：（1）2007年1月-2012年12月，我院手術治療的脛骨骨折病例。（2）年齡≥14歲，性別不限。（3）診斷：脛骨骨折，包括脛骨干、脛骨中上段骨折以及脛骨遠端骨折；（4）閉合骨折或開放性骨折軟組織損傷Gustilo-AndersonⅠ型。

排除標準：（1）病理性骨折；（2）因骨折不愈合延遲愈合等出現的再發骨折；（3）脛骨平臺骨折、踝關節骨折；（4）開放性骨折軟組織損傷Gustilo-AndersonⅡ、Ⅲ型；（5）術后隨訪≤30天。本研究共納入267名患者，其中男性198例，女性69例。年齡18～59（30.6 ±11.6）歲。左側151例，右側117例，其中1患者為雙側脛骨骨折。致傷原因：跌倒后扭傷30例，交通傷177例，工地高處墜落58例，重物砸傷2例。術前常規拍攝脛腓骨正側位片明確診斷。根據AO分型：A型99例，B型168例。受傷至手術時間3h～10d，平均62h。其中合并腓骨骨折201例，開放骨折15例，Anderson-Gustilo分型Ⅰ型51例。

2.手術方法

所有病人均采用腰硬聯合麻醉，麻醉成功后取平臥位。合并腓骨骨折病例首先應用外側鋼板固定腓骨。C型臂X光機透視確認腓骨長度已經恢復后取脛前縱行切口，直視下復位。將適當長度的脛骨內側或外側鋼板植入，逐個鎖入螺釘。髓內釘固定均采用閉合復位，擴髓后插入直徑適合的髓內釘。透視確認復位滿意后沖洗縫合切口。

3.研究方法

分析本研究所納入的脛骨骨折患者術后切口并發癥的相關危險因素。所統計的項目包括：（1）病人相關因素：年齡、性別、是否患有糖尿病、是否吸煙、是否伴周圍血管病、術前是否長期服用激素類藥物、身體質量指數（body-mass index，BM I）是否超標。（2）骨折相關因素：開放或閉合骨折、手術時間是否大于2小時、是否急診手術、傷后至手術時間是否大于一周、髓內固定或髓外固定、鋼板放置在內側或外側。

4.統計學處理

應用SPSS 13.0統計學軟件，將年齡、性別、是否患有糖尿病、是否吸煙、是否伴周圍血管病、術前是否長期服用激素類藥物、BM I是否超標、開放或閉合骨折、手術時間是否大于2小時、是否急診手術、傷后至手術時間是否大于一周、髓內固定或髓外固定、鋼板放置在內側或外側作為自變量X，將術后是否發生切口并發癥作為應變量Y。各因素賦值見表1。首先采用χ2檢驗，初篩影響結局的危險因素（表2）。當理論頻數T＜5時，采納四格表資料χ2檢驗校正公式計算結果。然后采用多元logistic回歸分析得到影響結局的獨立危險因素及相應風險比值比（odds ratio，OR）與95%置信區間（confidence interval，CI）、P＜0.05時認為差異有統計學意義。

結 果

首先根據文獻報道，對以下危險因素進行檢驗。（1）病人相關因素：年齡、性別、是否患有糖尿病、是否吸煙、是否伴周圍血管病、術前是否長期服用激素類藥物、BM I是否超標。（2）骨折相關因素：開放或閉合骨折、手術時間是否大于2小時、是否急診手術、傷后至手術時間是否大于一周、骨折類型、切口等級、髓內固定或髓外固定、鋼板放置在內側或外側。所有267例患者均獲不少于30天隨訪。結果顯示，共有18例患者出現不同程度的切口并發癥。其中6例需要二次手術處理，其余12例僅進行傷口換藥處理或延長應用抗生素治療時間，切口并發癥即獲得痊愈。年齡因素（P＝0.001）、糖尿病史（P＜0.001）、BM I（P＝0.024）因素與傷口并發癥呈顯著性相關關系（P＜0.05）。出現傷口并發癥的患者與無傷口并發癥的患者在是否有吸煙史方面存在較大的顯著差異（P＝0.047）。是否開放性骨折、骨折類型、內固定放置位置以及手術時間等與傷口并發癥之間未見顯著性相關關系。由表1可見，年齡、糖尿病史、身體質量指數、吸煙史是危險因素，而是否急診（P＝0.051）為可能的危險因素。

表1 術后并發癥危險因素與賦值說明

表2 初篩影響結局的危險因素

表3 影響切口并發癥的獨立危險因素分析

對于經過χ2檢驗初篩得出的獨立危險因素：年齡因素、糖尿病史、吸煙史、BM I以及是否急診等因素進行logistic回歸分析，可得到各變量的回歸系數、標準誤、Wald檢驗值、相對風險比、P值以及95%置信區間（見表3）。回歸系數皆為正數，OR大于3.84，說明被檢驗各項獨立危險因素為脛骨骨折術后切口相關并發癥發生的危險因素。糖尿病史P＜0.001，95%CI（3.915，33.972）作為最明確的獨立危險因素，在臨床工作中應尤為引起關注。而是否急診最終被排除，原因有如下兩點：其一，急診手術后出現僅兩例切口并發癥，樣本量小，易出現偶然性。其二，這兩例出現并發癥的病例，其中一例合并糖尿病史，另一例切口附近有不易被察覺的挫擦傷，在之后的病程記錄有所記載。故是否急診P＝0.051最終未被納入術后切口并發癥的獨立危險因素。

討 論

國內外的研究大多關注于切口感染以及骨折畸形愈合、骨不連等相對比較嚴重的并發癥［1-4］。很少將術后延長應用抗生素治療或經過細心的換藥觀察后切口在短期內隨即好轉的病例納入并發癥的統計當中［2］。但是，這部分未經病原學證實出現手術部位感染（SSI）的患者，同樣花費了更多的住院費用，占用了更久的醫療資源并且極有可能發展成為SSI的患者。所以，我們將這部分患者連同需要再次手術清創或植皮治療的患者一并計為術后切口并發癥發生的患者。在脛骨骨折術后切口并發癥的各項危險因素中，我們對于年齡和骨折類型等因素顯然是無能為力的。但是幸運的是，其它的一些與患者相關的因素如吸煙、營養狀況等可以通過術前的指導和改善，期望取得更好的術后效果。

眾所周知，糖尿病可以通過多種途徑影響傷口的愈合過程，如上皮生長因子、血管內皮生長因子等水平下降或失調［5］。傷口愈合需要葡萄糖分解提供能量。所以，既往有糖尿病而血糖一直沒有得到有效控制的患者，圍手術期保持一定的血糖水平有利于術后手術切口的愈合。我們注意到，在出現切口并發癥的病例當中，空腹血糖控制偏低。一過性低血糖的情況時有發生。而餐后2小時的血糖值往往大于11mmol/L。伴有糖尿病的患者術后應激反應增強，血清白蛋白水平低下，適當增加糖尿病患者的能量和蛋白質供給將有利于術后手術切口的愈合。如何在能量供給與血糖控制之間尋找一個平衡點，餐后2小時血糖監測與空腹血糖監測可以提供有力的參考。在我們的研究中，糖尿病是手術切口感染的重要危險因素之一［7］，它與術后切口并發癥的發生之間呈高度相關（OR＝11.533）。

通常，肥胖都是與高血糖、高血壓、高血脂如影隨形。術前由于時間有限，控制血糖、血壓、血脂似乎更容易一些，而將體重降至正常范圍需要更長的時間。吸煙時攝入的尼古丁導致毛細血管阻塞，出現皮膚微循環障礙，非常不利于傷口的愈合。對于因突發事件受傷的骨折患者，戒煙是一件比較難完成的任務?；颊邆笮那闊┰?、焦慮，對煙草的依賴愈加強烈。此時需要醫護人員共同配合，實施強有力的監管，耐心細致的宣教［6］。

總之，脛骨骨折患者經切開復位內固定治療術后，為防止出現手術切口并發癥問題，積極處理患者原有的內科疾病非常重要。對于體重指數超標的患者要加強切口換藥等護理，對于不能及時戒煙的患者應特別引起注意。隨著內固定材料學以及手術技巧的進步，骨折類型、手術時間、鋼板放置位置都不會顯著影響患者的手術切口愈合情況。

1.Redfern DJ，Syed SU，Davies SJ.Fractures of the distal tibia：m inimally invasive plate osteosynthesis.Injury，2004，35（6）：615-620.

2.Sitnik AA，Beletsky AV.M inimally Invasive Percutaneous Plate Fixation of Tibia Fractures：Results in 80 Patients.Clin Orthop Relat Res，2013，Feb 14.［Epub ahead of print］

3.Collinge C，Kuper M，Larson K，et al.M inimally invasive plating of high-energy metaphyseal distal tibia fractures.JOrthop Trauma，2007，21（6）：355-361.

4.Gupta RK，Rohilla RK，Sangwan K，et al.Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures：series of 79 patients.Int Orthop，2010，34（8）：1285-1290.

5.Brem H，Tomic-Canic M.Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes.JClin Invest，2007，117：1219-1222.

6.Castillo RC，Bosse MJ，MacKenzie EJ，etal.Impactof Smoking on Fracture Healing and Risk of Complications in Limb-Threatening Open Tibia Fractures.Journal of Orthopaedic Trauma，2005，19（3）：151-157.

7.郝東升，陳晨，王東等.跟骨骨折外側延長L型切口并發癥非手術相關危險因素分析.中國衛生統計，2013，27（1）：30-35.

（責任編輯：劉 壯）