胎盤早剝12例診治體會

木爾扎比比·木哈什，阿麗瑪·阿西木，張 霞,2，?

（1.新疆克州阿合奇縣人民醫院，新疆 克孜勒蘇 843500；2.江蘇無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214000）

胎盤早剝12例診治體會

木爾扎比比·木哈什1，阿麗瑪·阿西木1，張 霞1,2，?

（1.新疆克州阿合奇縣人民醫院，新疆 克孜勒蘇 843500；2.江蘇無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214000）

目的探討偏遠地區對胎盤早剝的高危因素及對母嬰的影響和診治的體會。方法分析我院近1年胎盤早剝的發病情況、產前檢查情況和母嬰結局。結果在851例住院分娩產婦中，胎盤早剝12例，發生率為1.4%。12例病例中8例孕28周后發病患者5例合并妊娠期高血壓；2例合并慢性高血壓；另4例孕28周前發病患者中3例有同房史，1例有外傷史。12例均未規范產檢，均為柯族人，2例為初產婦，10例為經產婦。結論預防胎盤早剝發病的關鍵是加強產前檢查，及早治療妊娠期高血壓等疾病。對阿合奇這樣偏遠地區的牧民加強孕期保健及宣教，對降低孕產婦和圍產兒病死率尤為重要。

胎盤早剝；孕周；孕期宣教

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（Placental Abruption）[1]。發病率在國外為1%～2%，國內為0.46%～2.1%。屬于妊娠晚期嚴重并發癥，起病急、發展快，若處理不及時可危及母兒生命。2013年12月以來，本人參與新疆克州阿合奇縣人民醫院醫療援助工作，主持救治12例胎盤早剝病例，現分析總結如下，以供臨床診治參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況

我院2013年12月～2014年11月共有851例住院分娩產婦，發生胎盤早剝12例，發生率為1.4%。年齡20～38歲，平均30歲，2例為初產婦，10例為經產婦；均為柯族人；均未接受規范產前檢查；孕周（19+2～22+4）周4例，（29+4～39+5）周8例；12例病例中8例孕28周后發病患者5例合并妊娠期高血壓；2例合并慢性高血壓；1例為羊水過多、胎膜早破；另4例孕28周前發病患者中3例有同房史，1例有外傷史。入院前均有陰道流血，伴腹痛或腰痛；檢查為子宮敏感不放松、壓痛陽性；10 例B超檢查提示胎盤后血腫，胎盤早剝；2例產時檢查胎盤見胎盤母體面血塊及壓跡。經積極救治，4例孕（19+2～22+4）周中2例死胎行剖宮取胎終止妊娠，2例死胎宮頸成熟經陰道取胎終止妊娠；8例孕（29+4～39+5）周中1例剖宮產新生兒死亡、子宮卒中、凝血功能異常；4例死胎、彌散性血管內凝血（DIC）、子宮卒中行剖宮取胎+子宮B-lynch縫合術；1例輕度胎盤早剝、胎兒窘迫剖宮產新生兒存活；2例陰道分娩活躍期發生的胎盤早剝，迅速娩出胎兒，新生兒均存活。

1.2 方法

分析胎盤早剝的危險因素與孕周，見表1。

表1 胎盤早剝的危險因素與孕周

胎盤早剝與年齡、產次及產檢情況的比較，見表2。

表2 胎盤早剝與年齡、產次及產檢情況

2 結 果

2.1 誘因

12例病例中孕28周后發病患者5例合并妊娠期高血壓；2例合并慢性高血壓；1例為羊水過多、胎膜早破；另4例孕28周前發病患者中3例有同房史，1例有外傷史。

2.2 分娩方式

4例孕（19+2～22+4）周中2例行剖宮取胎終止妊娠，2例宮頸成熟經陰道取胎終止妊娠；8例孕（29+4～39+5）周中1例剖宮產新生兒死亡、子宮卒中、凝血功能異常；4例死胎、DIC、子宮卒中行剖宮取胎+子宮B-lynch縫合術；1例輕度胎盤早剝、胎兒窘迫剖宮產新生兒存活；2例陰道分娩活躍期發生的胎盤早剝，迅速娩出胎兒，新生兒均存活。

2.3 并發癥

8例死胎，1例新生兒死亡，3例新生兒存活。8例孕（29+4～39+5）周中4例死胎、DIC、子宮卒中行剖宮取胎+子宮B-lynch縫合術，產婦均痊愈出院。

3 討 論

3.1 病因及臨床表現

胎盤早剝確切的原因及發病機制尚不清楚，可能與下述因素有關[1]。妊娠高血壓疾病，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。重型胎盤早剝半數以上與母體高血壓有關[2]。對妊娠期高血壓疾病患者未臨產出現腹痛以及陰道流血，出血量多于平素月經量，一定要注意胎盤早剝，立即行B超檢查以及凝血功能等方面的檢查，協助診斷。胎膜早破，雙胎妊娠分娩時，第一胎娩出過快，羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，宮腔內壓力驟減，子宮因驟然收縮，均可致胎盤與附著處子宮壁發生錯位而剝離。尤其是腹部直接受撞擊或擠壓的外傷；此外，因臍帶纏繞胎頸、胎體而相對過短或短于30 cm，則在分娩中，當胎兒逐漸下降或宮縮強致胎兒下降過快，由于臍帶長度不夠，可牽拉胎盤導致胎盤自宮壁剝離。

本資料12例病例中孕28周后發病患者5例合并妊娠期高血壓；2例合并慢性高血壓；另4例孕28周前發病患者中3例有同房史，1例有外傷史。可見，妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的首發因素。外傷也是胎盤早剝的主要誘因之一。

歷次版本的教科書都把胎盤早剝定義在妊娠20周后。在《威廉姆斯產科學》[3]上胎盤早剝的定義是在胎兒娩出之前，胎盤從其植入部位剝離稱之為胎盤早剝。胎盤早剝在英國稱為意外出血。在中華婦產科雜志《臨床指南薈萃》上胎盤早剝的定義是正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝[4]。并沒有嚴格的孕周定義。本次報道的兩個病例均不足20周，疾病的發生、發展，疾病的處理過程及轉歸均同胎盤早剝。本人認為可診斷為胎盤早剝。

3.2 胎盤早剝比較典型的臨床表現

腹痛及陰道流血，但部分患者無以上表現，僅表現為胎動的異常或胎死宮內，發現時已是重度胎盤早剝，陰道流血量的多少，不能反映胎盤早剝的程度。B超是診斷胎盤早剝最重要的輔助檢查手段，底蛻膜回聲消失，為胎盤早剝的最早征象[5]。如果胎盤與子宮之間出現液性暗區或界限不清時，其提示有胎盤后血腫，當底蛻膜血管破裂，在絨毛模板下形成血腫，B超圖像為片狀液性暗區，凸向羊膜腔為胎盤早剝的典型超聲表現。但B超的圖像須與許多疾病鑒別，當胎盤邊緣與子宮壁剝離，出血為顯性，胎盤后血腫未形成或血腫小易漏診，B超有一定的局限性[6]。

3.3 處理和治療

胎盤早剝一旦確診，盡快終止妊娠，爭取胎兒存活。對于孕周小，病情輕，胎兒已死亡或無存活可能者應爭取陰道處理以減少對產婦的損傷。病情加重，宮頸不成熟需及時行剖宮取胎術終止妊娠，搶救產婦生命，保留子宮。本資料中4例孕（19+2～22+4）周中2例行剖宮取胎終止妊娠，2例宮頸成熟經陰道取胎終止妊娠；8例孕（29+4～39+5）周中4例死胎、DIC、子宮卒中行剖宮取胎+子宮B-lynch縫合術。術中發生卒中可以用溫鹽水紗布按摩子宮，縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液加強宮縮，若仍不能止血則盡快采用子宮B-lynch縫合術，如果子宮收縮，色澤變紅、出血不多可以保留子宮，本文4例均經上述處理成功。術后無并發癥。若經上述處理仍無效，子宮呈紫黑色不好轉，病情危重則需行子宮次全切除術搶救患者生命。

3.4 并發癥和危害

胎盤早剝為產科急癥，對母嬰危害極大，剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧、新生兒窒息率、早產率、胎兒宮內死亡率明顯升高，圍產兒死亡率約為11.9%，是無胎盤早剝者25倍。尤其重要的是，胎盤早剝新生兒還可遺留顯著神經系統發育缺陷、腦性麻痹等嚴重后遺癥[1]。產科醫生應密切觀察每一名產婦，不是每一例患者都有典型的臨床表現，及早診斷、及早處理可減少母兒的危險，否則此病將嚴重危及產婦及胎兒的生命。本資料雖無孕產婦死亡，但失血量達1000 mL以上者共8例占66.7%，死胎8例，新生兒死亡1例，新生兒存活3例，其中5例出現了DIC、子宮卒中，對母兒危害很大，因此采取有效積極措施，防治本病極為重要。

3.5 預防措施

由于新疆阿合奇地區客觀上地處偏遠，醫療資源有限，且牧民普遍保健意識差，尤其經產婦得不到足夠的重視，往往為非計劃妊娠，年齡偏大，內科合并癥增多，孕期勞動強度大，且不進行規范的產前檢查。本文4例患者產檢1～3次，8例患者從未進行孕期檢查；5例合并妊娠期高血壓，2例合并慢性高血壓；且因未行正規產前檢查，5例妊娠期高血壓中有一部分也可能是慢性高血壓，需待產后12周以后復查進一步確診。4例孕周還不足28周，卻因為同房和外傷而發生了胎盤早剝，造成了不必要的損失。據相關報道稱，已發生胎盤早剝的婦女，如再次妊娠，其發生胎盤早剝比例明顯增高，發生率約提高10倍。提示再次妊娠應加強預防措施，避免不良事件再次發生[7]。

綜上所述，對阿合奇這樣偏遠地區的牧民（包括孕產婦和他們的家屬尤其是丈夫）加強孕期衛生保健方面知識的宣教，使孕婦能按規范化進行產檢，對降低孕產婦和圍產兒死亡率尤為重要。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:129-132.

[2] 李愛紅.68例胎盤早剝的臨床分析[J].上海交通大學學報(醫學版),2006,26(5):110-112.

[3] F.GARY CUNNINGHAM.段 濤,等.威廉姆斯產科學[M].第21版.濟南:山東科學技術出版社,2006.1:548-556.

[4] 中華婦產科雜志《臨床指南薈萃》.中華醫學會婦產科學分會《中華婦產科雜志》編委會編著[J].北京:人民衛生出版社,2013.4:214-217.

[5] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2 版.2005:426-430.

[6] 邱愛娥.胎盤早剝的超聲診斷價值[J].中國醫師雜志，2012,14(1):115-117.

[7] 沈 偉.胎盤早剝高危因素分析[J].中國基層醫藥,2012,19(11):1695-1696.

Experience in diagnosis and treatment of 12 cases of placental abruption

Mulzabibi Muhash1, Arima Ashim1, ZHANG Xia1,2, ＊
(1.The xinjiang regional hatch o county people's hospital,Xinjiang843500,China; 2.Jiangsu wuxi maternal and child care,Jiangsu Wuxi 214000,China)

ObjectiveTo explore highly pathogenetic factors of placental abruption, its infl uences on mother and baby and its treatments in remote districts..MethodsDo analysis on placental abruption morbidity, diagnosis before birth and mother & baby.Resultsin our hospital within one year..ResultsIn 851 cases of delivery women, there were 12 cases of placental abruption, accounted for 1.4%. Among these 12 cases, 8 cases happened after 28 weeks of pregnancy while 5 cases had hypertension during pregnancy; 2 cases had chronic hypertension; besides, 3 of the 4 cases of morbidity 28 weeks of pregnancy ago had sex while the other one had the history of injury. All of 12 patients of Ke nation in the placental abruption cases didn’t do standard birth check. Among them, 2 cases were primiparas while the other 10 cases weren’t..Conclusions The key to prevent placental abruption is to do before-birth checks strictly and to treat the diseases such as hypertension during pregnancy in time. In order to decrease the death rate of mother and baby caused by placental abruption, it is critical to do pregnancy propaganda and education for the herdsmen in the remote district like Akeqi.

Placental abruption; Weeks of pregnancy; Pregnancy propaganda and education

R714.25

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張 霞，女，副主任醫師.Email:2775314729@qq.com .電話：18522103890 .