我院婦產科抗菌藥物在規范化管理前后的應用情況比較分析

周樹蔭（溫州市甌海區第三人民醫院，浙江溫州 325014）

近些年來的相關報道反映了一個普遍存在的問題，那就是當前臨床抗菌藥物的使用愈發呈現出一種不理性的狀態，繼而導致多國與多地區陸續出現了超級細菌，并逐漸成為了影響基礎疾病治療進度與最終療效的不利因素之一，故進一步加強抗菌藥物臨床應用的規范化管理已勢在必行[1]。鑒于此，原衛生部于2011年提出了為期3年的抗菌藥物專項整治活動，同時下發了《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（以下簡稱“通知”），其主旨即是要在全國范圍內最大程度地遏制抗菌藥物不合理應用現象，并以此確保醫療質量與醫療安全。為積極響應“通知”號召，我院在充分結合自身實際的情況下即刻著手院內專項整治活動方案的擬訂，并于2011年6月正式實施嚴格的抗菌藥物規范化管理。其間通過不斷自查我院抗菌藥物臨床應用中存在的某些突出問題，不斷完善相關長效管理機制與措施，目前已初步取得成效。筆者作為婦產科臨床主治醫師之一，現對本科規范化管理前后的抗菌藥物應用情況進行總結與對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用系統抽樣法，分別于2010年6月－2011年5月（規范化管理前）與2012年6月－2013年5月（規范化管理后）進行病歷資料收集。最終收集到規范化管理前后產科剖宮產手術患者病歷資料各65份，其中規范化管理前的患者年齡21～42歲，平均（28.6±4.3）歲，規范化管理后患者年齡20～43歲，平均（29.2±3.8）歲；婦科手術患者病歷資料各60份，其中規范化管理前的患者年齡19～71歲，平均（38.4±7.6）歲，規范化管理后患者年齡20～70歲，平均（38.7±8.2）歲。所有患者手術切口分類均參考《婦產科感染》[2]，均為Ⅱ類切口。同時所有患者均排除術前1周使用過抗菌藥物者、已具有感染征兆者以及術后表現有感染癥狀者。

1.2 方法

設計用于本研究的調查表，其具體調查內容主要包括患者基本信息、抗菌藥物使用情況以及術后情況等3個方面。其中，患者基本信息又主要包括患者年齡、病歷號、出入院時間、抗菌藥過敏史、診斷結論以及手術術式與手術時間等；抗菌藥物使用情況主要包括抗菌藥種類、給藥途徑、給藥劑量以及開始給藥與停藥的時間等；術后情況主要包括切口愈合情況、感染預防效果、住院費用以及抗菌藥物的單項費用等。另在充分參考“通知”以及原衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱“指導原則”）的情況下制定如表1所示的評價標準[3]，以此對抗菌藥物在圍術期預防應用的合理性進行評價。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對本研究相關數據進行統計學處理，數據間的比較采用χ2檢驗。若檢驗結果P＜0.05，則視差異有統計學意義。

表1 抗菌藥物在婦產科圍術期預防性應用的合理性評價標準Tab 1 Evaluation criteria for the rationality of perioperative prophylactic application of antibacterial drugs in obstetrics and gynecology department

2 結果

2.1 規范化管理前后抗菌藥物的總體使用情況

調查結果顯示，本次入選的規范化管理前的所有產科與婦科病例均有接受過抗菌藥物；而在規范化管理之后入選的病例當中，有15例婦科患者未使用任何抗菌藥物。需要說明的是，規范化管理前后的抗菌藥物應用均屬于預防性用藥。

2.2 規范化管理前后抗菌藥物的給藥時機與療程比較

開展規范化管理后，產科與婦科所有應用抗菌藥物患者其在術前0.5～2h（其中產科為鉗夾臍帶之后）即用藥者所占的比例均較規范化管理前顯著提高（P＜0.05）；術前＞2h或術后用藥者所占比例較規范化管理前均顯著降低（P＜0.05）；用藥療程未超過48h 者所占比例均較規范化管理前顯著提高（P＜0.05），同時超過48h 者顯著降低（P＜0.05）；整體用藥的平均天數也較規范化管理前顯著縮短（P＜0.05）；此外所有患者均未出現術中追加應用抗菌藥物的情況。規范化管理前后抗菌藥物的給藥時機與療程比較見表2。

表2 規范化管理前后抗菌藥物的給藥時機與療程比較[例（%）]Tab 2 Comparison of medication timing and duration of antibacterial use before and after standardized management[case（%）]

2.3 規范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較

在規范化管理前，產科與婦科患者所使用的抗菌藥物均以甲硝唑的使用頻次最高，而規范化管理后均顯著下降（P＜0.05）；頭孢唑林在產科與婦科中均成為了規范化管理后使用頻次最高的抗菌藥物，同時頭孢呋辛成為了第二代頭孢菌素中的主要選擇。整體來看，經規范化管理后的抗菌藥物種類的選用更趨于合理化。規范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較見表3。

表3 規范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較Tab 3 Comparison of the selection of antibacterial type before and after standardized management

2.4 規范化管理前后抗菌藥物聯合應用情況比較

與規范化管理前比較，規范化管理后產科與婦科的抗菌藥物二聯與三聯使用者比例均較規范化管理前顯著降低（P＜0.05）。規范化管理前后抗菌藥物聯合應用情況比較見表4。

表4 規范化管理前后抗菌藥物聯合應用情況比較[例（%）]Tab 4 Comparison of combined use of antibacterial use before and after standardized management[case（%）]

3 討論

3.1 抗菌藥物預防性給藥的適應證

本研究的調查統計結果顯示，在開展抗菌藥物規范化管理之前，我院婦產科上述2類手術預防性使用抗菌藥物的比例達到了100%。而自開展規范化管理以來，我院臨床藥學部門不僅加強了各科室臨床醫師與藥房藥師抗菌藥物使用規范化的專項培訓，而且還通過隨機抽查等方式時刻督促其在日常工作中對“指導原則”的貫徹執行力，進而使抗菌藥物預防性給藥的適應證把握更趨于合理化。規范化管理后有15例婦科患者未使用任何抗菌藥物，其進步是顯而易見的。

3.2 抗菌藥物預防性給藥的時機與療程

過早地應用抗菌藥物將導致術中的藥物濃度可能較理想的抑菌濃度偏低，而術后給藥又會錯過細菌污染與定植的密集時間段，預防效果勢必會大打折扣[4-5]。故“指導原則”對圍術期抗菌藥物的給藥時機提出了一個可供參考的相對標準范圍，具體為術前0.5～2h 或基本與麻醉同步；而剖宮產手術則通常采用更具針對性的給藥時機，即在鉗夾臍帶后實施靜脈給藥處理[6]。再從給藥療程來看，原則上所有的切口類型的用藥總療程均不宜超過24h，十分必要時方可延時至48h[7]。從表2可以看到，我院在開展抗菌藥物規范化管理之后，其整體給藥時機與療程均較規范化管理前有了較為顯著的改善（P＜0.05），但也并非所有患者的抗菌藥物給藥時間與療程均符合規定，故仍有進一步提升的空間。

3.3 抗菌藥物的種類選擇與聯合應用

在婦產科手術中最為常見的病原菌包括了革蘭陰性（G－）桿菌、B族鏈球菌、腸球菌以及厭氧菌等[8]。在“指導原則”中所推薦的抗菌藥物預防方案為：頭孢菌素（第二代或第三代）+甲硝唑。但根據我院的實際情況，現將選用甲硝唑或奧硝唑作為聯合用藥均設定為合理。以剖宮產手術的抗菌藥物預防性給藥為例，根據“指導原則”此類手術應將第一代頭孢菌素作為首選用藥，但若患者合并有胎膜早破、手術時間延長以及產后出血等感染高危因素，則可選用第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑的給藥方案，或直接采用頭孢西丁單獨給藥[9]。表3結果顯示，在開展抗菌藥物的規范化管理之前，青霉素在婦產科尤其是在產科的應用非常普遍，但我們知道，青霉素的抗菌譜是比較窄的，其僅對革蘭陽性菌具較強滅活作用，但其中的金黃色葡萄球菌有9成以上的菌株都很容易對青霉素產生耐藥[10]；此外青霉素還具有半衰期較短以及用藥時需先做皮試的特點，故無論從效果還是從給藥方便性的角度來看，均不推薦將其作為手術切口感染預防用藥。而在規范化管理后，頭孢唑林與頭孢呋辛的應用占據了更為主要的位置，其抗菌譜與婦產科常見菌種更為吻合。再從表4結果來看，規范化管理后的二聯與三聯抗菌藥物的應用例數均顯著降低，甚至已完全避免了三聯用藥。提示規范化管理非常有效地提高了臨床醫師對聯合用藥指征把握的嚴謹性，這也勢必在很大程度上降低藥物間相互作用對婦產科患者可能會產生的不良影響。

綜上所述，我院婦產科通過開展抗菌藥物在臨床應用中的規范化管理，使抗菌藥物的使用合理性較開展前有了較為顯著的改善并日趨符合“指導原則”所提出的要求，但仍存在諸如抗菌藥物給藥時間與療程不十分符合規定的情況。我們擬將其作為下階段規范化管理工作的重點加以完善。

[1]曠琛，吳逢波，蔣學華，等.國家基本藥物制度和抗菌藥物專項整治活動對我院抗菌藥物利用情況的影響[J].中國藥房，2014，25（14）：1267.

[2]左緒磊.婦產科感染[M].2版.北京：人民衛生出版社，2000：39.

[3]衛生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].2011-04-18.

[4]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[5]雷偉娟，符明龍，梅艷芳，等.專項整治活動前后醫院抗菌藥物應用情況比較[J].中國醫院用藥評價與分析，2012，12（12）：1139.

[6]賀筱彬.專項整治前后我院急性化膿性闌尾炎患者圍術期抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2012，23（30）：2801.

[7]李煒清，應慶茹，陳憶偉.Ⅰ、Ⅱ類手術圍手術期抗菌藥物應用調查與分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（3）：407.

[8]郭秀利，丁昊煒.強化婦產科圍手術期抗菌藥應用管理的體會[J].山西職工醫學院學報，2013，23（4）：43.

[9]馬書田，劉利珍，朱宏偉，等.實施專項整治前后北京地區65家基層醫療機構抗菌藥物應用調查分析[J].中國藥房，2014，25（6）：4871.

[10]胡耀梅，廖秋霞，李昌海，等.開展專項整治前后我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥對比分析[J].藥物流行病學雜志，2012，21（12）：606.