寧波市某區424家基層醫療衛生機構2010－2013年抗高血壓藥使用趨勢分析Δ

王思思，林鴻波，沈 鵬，邢旺興，吳婷婷，楊 磊#（.杭州師范大學醫學院，杭州 30036；.寧波市鄞州區疾病預防控制中心，浙江寧波 3500）

心腦血管疾病是造成人類死亡的第一殺手，全球約三分之一的成人患有高血壓，近一半的世界死亡人數是因高血壓誘發的中風和心臟病[1]。據估計，截至2012年中國高血壓患者數已達2.66億，而其知曉率、治療率和控制率一直處于較低水平，因此我國高血壓的防控形勢極為嚴峻[2]。大多數高血壓患者需長期甚至終身服藥治療，以控制血壓水平、降低心血管并發癥和死亡的總體危險，因此保證高血壓藥的安全性、有效性和經濟性顯得尤為重要。

2009年8月，國家9部委聯合發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），并明確規定政府辦基層醫療衛生機構必須全部配備和使用國家基本藥物，以期降低患者的醫療負擔和遏制過快上漲的醫療費用[3]。隨著基本藥物制度的貫徹實施，基層醫療衛生機構一般是指城市社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院等，他們在慢性病防治和管理中發揮著重要作用[4]。2010年2月浙江省確定了30個縣（市、區）的基層醫療衛生機構作為首批試行單位，寧波市某區是浙江省首批試點地區之一，截至目前已實施國家基本藥物制度達4年。抗高血壓藥是基本藥物使用的重要組成部分，因此分析了解其應用情況和發展趨勢，有助于指導臨床選擇安全、有效、經濟的藥物和國家基本藥物目錄的遴選。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用該區的區域衛生信息化平臺，在重點疾病監測模塊獲取2010－2013年該區高血壓患者總人數；在藥品管理模塊收集該轄區內所有政府辦基層醫療衛生機構2010－2013年口服抗高血壓藥使用的年度統計報表，包括社區衛生服務中心24家、社區衛生服務站284個、村衛生室116家，統計項目包括藥品通用名、商品名、規格、產地、單價、數量、金額及所屬基本藥物目錄級別等。納入分析的抗高血壓藥類別包括鈣離子拮抗藥（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、利尿藥（DIURETIC）、復方制劑（FDC）5大類。

1.2 方法

運用Excel 軟件統計2010－2013年抗高血壓藥的總費用和國家基本藥物、省級增補藥物、區域增補藥物的費用及其構成比。以世界衛生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）系統（2014年版）為基礎，參考《中國藥典》（2010年版）、《新編藥物學》（17版）確定每個藥物的DDD 值。根據DDD 值計算抗高血壓藥的用藥頻度（DDDs，DDDs＝年消耗量/DDD）和日均費用（DDC，DDC＝年銷售金額/DDDs），結合臨床應用情況和趨勢進行分析。

2 結果與分析

2.1 歷年高血壓患者人數

2010－2013年該區高血壓患者人數逐年增長，高血壓患者數分別為51249、77407、89549、96624例。2013年相比2010年高血壓患者例數總增長率達88.54%，年均增長率為29.51%，尤以2011年增幅最大。說明高血壓對居民健康構成了重大威脅，其形勢日益嚴峻，亟需政府部門加大舉措控制高血壓患者人數的過快增長。

2.2 歷年各級藥物目錄的抗高血壓藥使用情況

2010－2013年各級基本藥物目錄抗高血壓藥的銷售金額、DDDs及構成比見表1。

表1 2010－2013年各級基本藥物目錄抗高血壓藥的銷售金額、DDDs及構成比Tab 1 Consumption sum，DDDs and ratios of hypertensive drugs at different levels of essential medicine lists during 2010－2013

由表1可知，2010－2013年該區基層醫療衛生機構抗高血壓藥使用量增長迅猛，2013年相比2010年銷售金額總增長率高達172.25%，DDDs 總增長率達130.57%，且兩者均以2011年增幅最大，而在2012年和2013年趨于平穩。無論是從銷售金額構成比還是DDDs構成比看，省級增補品種一直處于首位并呈現逐年遞增的態勢，近3年其銷售金額構成比均保持在72%以上而DDDs構成比均高于56%；國家基本藥物品種與之相反，兩者呈現逐年遞減趨勢，其DDDs 構成比遠高于銷售金額構成比，可見國家基本藥物品種由于價格低廉使其DDDs構成比占有一定份額，這也體現了國家基本藥物制度的經濟性原則；區域增補品種在銷售金額構成比上有所降低而DDDs構成比卻有所上升，說明區域增補品種在該區的高血壓治療中起到了一定的輔助作用。

2.3 歷年各類抗高血壓藥的使用情況

2010－2013年各類抗高血壓藥DDDs 及構成比見表2；2010－2013年DDDs排前10位的抗高血壓藥DDC見表3。

表2 2010－2013年各類抗高血壓藥DDDs及構成比Tab 2 DDDs and ratio of different types of hypertensive drugs during 2010－2013

由表2可知，從DDDs 構成比看，2010－2013年CCB 構成比基本穩定在35%左右，ACEI有所下降，ARB明顯增長并在2013年超過CCB，而DIURETIC 明顯下降，FDC 向來不占主要地位。CCB、ARB、DIURETIC是DDDs最高的3類抗高血壓藥，三者合計共占總DDDs的90%左右。其中，ARB類均為省級和區域增補品種，國家基本藥物品種處于空白，而在其他4大類中均有1～2種國家基本藥物品種。

表3 2010－2013年DDDs排前10位的抗高血壓藥DDC Tab 3 DDC of top10 antihypertensive drugs in the list of DDDs during 2010－2013

表3所示的是2010－2013年該區DDDs排前10位的抗高血壓藥品種，他們共占所有抗高血壓藥總DDDs的95%左右。其中，僅吲達帕胺和依那普利為國家基本藥物品種，其DDC處于較低水平；其余8個品種均為省級和區域增補品種，大多數的DDC處于中等及以上水平。由于DIURETIC吲達帕胺的價格低廉，其DDDs排序一直穩居第1位，這也充分體現了《實施意見》中優先選擇國家基本藥物目錄品種的有關規定。近年來，隨著ARB 類價格逐步降低，替米沙坦、纈沙坦的DDDs 排序明顯上升，厄貝沙坦、氯沙坦鉀排序基本穩定；CCB 類價格處于中等水平，拉西地平和氨氯地平DDDs 排序上升明顯，分別從第7位和第9位躍升至第3位和第6位，非洛地平排序有所回落；ACEI類依那普利和復方卡托普利（卡托普利、氫氯噻嗪的復方制劑）的DDDs排序均有所下降。

3 討論

3.1 高血壓患病率增長過快，防控形勢日益嚴峻

近年來，該區高血壓患病率持續上升，抗高血壓藥費用急劇上升，其防控形勢日益嚴峻。高血壓常導致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病等并發癥，不僅致殘率、致死率高，而且嚴重消耗醫療和社會資源，給個人、家庭和社會造成沉重負擔[5]。政府部門亟需加大力度控制高血壓患病率和抗高血壓藥銷售金額的過快增長，其中增加國家基本藥物目錄中抗高血壓藥品種并保證其安全、經濟和有效使用是關鍵。

3.2 省級和區域增補抗高血壓品種比較適合該區患者需求

《實施意見》明確要求基層醫療衛生機構配備和使用以國家基本藥物為首選、省增補品種為補充的用藥原則。寧波市作為浙江省經濟發達地區，省級增補品種在抗高血壓藥中處于主導地位，其費用構成比連續3年高于72%，2013年該區省級和區域增補品種的總銷售金額構成比超過了90%，這與上述用藥原則相違背，提示政府部門應及時調整國家基本藥物目錄以滿足基層高血壓患者的實際需求。

從藥物類別和具體品種看，CCB 和ARB 2大類占主要地位，2013年兩者DDDs、構成比之和超過了70%，CCB 類拉西地平、氨氯地平、非洛地平3個品種和ARB 類替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦鉀4個品種連續4年全部入圍DDDs前10位，其中拉西地平、氨氯地平、替米沙坦、纈沙坦排序上升明顯。CCB是重要的一線抗高血壓藥，尤其適用于亞洲人種，具有降壓作用持久緩和且副作用輕微等優點，其價格處于中等水平，近年來其應用呈現穩增趨勢。ARB 是新型的一類抗高血壓藥，與ACEI作用機制相似，其降壓效果明顯、作用持久且對心臟、腎臟等重要器官有保護作用，并不易導致刺激性干咳等不良反應，加上近年來價格持續下降，這些優點大大地促進了其DDDs 的大幅提高，尤其適用于對ACEI 不耐受的患者。以往評價較高的ACEI 近年來DDDs 有所下降，這可能與其易引起血管神經性水腫和刺激性干咳等不良反應有關[6]。作為傳統的抗高血壓藥，吲達帕胺是DDDs 最高的單品，屬于國家基本藥物品種，因其價格低廉較適于家庭經濟條件較差的高血壓患者；然而吲達帕胺易導致電解質紊亂和過敏等不良反應，近年來其DDDs 明顯降低可能與此有關。這進一步提示政府部門需對國家基本藥物目錄作出相應調整。在遴選基本藥物品種時不僅要考慮經濟性，更需注重其效果和效用，在血壓控制基礎上還應關注其對重要器官的保護作用和心腦血管意外發生率的降低。

以上結果與許多調查研究結果[7-8]相似，國家基本藥物品種在價格上有優勢，但由于品種偏少，尚不能滿足基層高血壓患者的需求，需要依靠省級和區域增補品種發揮主要作用。浙江省和寧波市增補了許多CCB和ARB品種，它們雖然價格相對較高，但是其療效較好且作用持久、副作用小，比較符合該區基層醫師和患者的用藥習慣和實際需求。

3.3 增加國家基本藥物品種，促使高血壓患者回流至社區

基層醫療衛生機構作為我國三級醫療衛生網絡的重要組成部分，是高血壓等慢性病防治和管理的主戰場，實施國家基本藥物制度對于保障基層居民基本用藥權益、促進合理用藥和減輕患者經濟負擔有重要意義[9]。近年來國家基本藥物制度在基層的積極推進和“省級集中招標”“藥品零差價”等措施的出臺，在一定程度上保證了抗高血壓藥的可及性，減輕了患者用藥負擔，促進部分患者從大醫院回流至社區，然而目前醫院“人滿為患”“看病難、看病貴”等問題還是普遍存在。其主要原因在于國家基本藥物目錄品種偏少，限制了基層醫務人員和高血壓患者的用藥選擇，使得部分患者不得不到上級醫院就診[8]。因此，政府部門應發揮其主導作用，進一步加強基本藥物制度的實施力度和加大財政投入，增加國家基本藥物目錄中抗高血壓藥的品種，給予基層醫務人員和患者更多的選擇。

在基本藥物遴選過程中，應當改變以往靠專家經驗為主的主觀性較強的遴選方法，盡早采用藥物經濟學評價方法，對各高血壓藥品種的安全性、有效性和經濟性進行全面評價，并結合臨床實際用藥需求對基本藥物目錄進行調整以優化其品種類別和結構比例[7]。此外，省級和區域增補目錄一般較為適合當地高血壓患者的需求，如本研究中的CCB和ARB相關品種在該區的高血壓防治中占到了主要地位，因此建議政府部門應重點考慮選擇各地區增補目錄重合性較高的品種，增加廣受基層醫師和患者認可的抗高血壓藥物品種進入國家基本藥物目錄，促進高血壓等慢性病患者回流至社區并緩解醫院“看病難、看病貴”問題，從而實現“小病在社區，大病在醫院，康復回社區”的衛生服務模式[10]。

3.4 本研究局限性

本研究較為全面地分析了寧波市某區基層醫療衛生機構近4年的抗高血壓藥使用情況，但寧波屬于浙江省經濟發達地區，其結果不能代表全省或全國水平。為此，今后將進一步在經濟水平中等和落后地區開展類似研究，從而使研究更具有現實意義和建設性。

[1]World Health Organization.World health statistics2012[S].Geneva：World Health Organization，2012.

[2]衛生部疾病控制司.慢性病防治中國專家共識[J].心腦血管病防治，2012，12（5）：349.

[3]衛生部，監察部，財政部，等.關于建立國家基本藥物制度的 實 施 意 見[EB/OL].（2009-08-18）[2014-02-10].http：//www.gov.cn/gzdt/2009-08/18/content_1395423.htm.

[4]彭露，郭靖，陳丹鏑.基本藥物制度對基層醫療衛生機構的影響[J].中國藥房，2010，21（32）：2996.

[5]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701.

[6]趙瑋，甄健存.北京地區40余家醫院2008－2011年口服抗高血壓藥利用分析[J].中國藥房，2013，24（6）：506.

[7]曹陽，宋亞紅.南京市社區衛生服務機構實施國家基本藥物制度現狀調查分析[J].中國藥房，2013，24（48）：4522.

[8]李穎，常文虎.基于焦點組訪談法對北京市實施國家基本藥物制度主要問題的調查分析[J].中國藥房，2013，24（44）：4142.

[9]王志豪，竇炎章.基層醫療機構實施國家基本藥物制度的情況分析[J].中國藥業，2010，19（13）：70.

[10]常星，代濤，唐圣春.16個省級基本藥物增補目錄的分析研究[J].中國衛生經濟，2011，30（10）：53.