我院萬古霉素藥物利用評價

鄧 芳，彭其勝，陳 歡，穆 瑤（重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院，重慶 408000）

藥物利用評價（Drug use evaluation，DUE）是按照預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，評價、分析和解釋一個給定的醫(yī)療衛(wèi)生制度下藥物利用的模式。醫(yī)療機構(gòu)開展DUE的范圍一般是消耗量大或者價格昂貴的藥物、治療風(fēng)險較大的藥物、需長期應(yīng)用的藥物以及易被濫用的藥物[1]。發(fā)達(dá)國家對抗菌藥物的利用評價已廣泛展開，我國正逐步開展特殊使用級抗菌藥物的DUE 標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用。萬古霉素作為特殊使用級抗菌藥物[2]，在臨床的應(yīng)用日漸增多，其不合理使用現(xiàn)象也較突出。筆者根據(jù)國內(nèi)的相關(guān)萬古霉素DUE標(biāo)準(zhǔn)，對我院萬古霉素的使用情況進(jìn)行評價，以期發(fā)現(xiàn)臨床用藥過程中存在的問題或不足，從而促進(jìn)臨床合理使用萬古霉素。

1 資料與方法

1.1 萬古霉素DUE標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、藥品說明書、國內(nèi)文獻(xiàn)資料[4-5]等，收集可用于評價萬古霉素臨床使用合理性的標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

1.2 收集病例資料

抽取2013年1月1 日－6月30 日使用萬古霉素的出院患者病歷，納入標(biāo)準(zhǔn)包括：具備詳細(xì)的使用萬古霉素的用藥記錄；基本情況記錄齊全；用藥時間與療程、用法與用量記錄清楚；患者病程記錄完整等。

1.3 設(shè)計患者使用萬古霉素調(diào)查表

根據(jù)萬古霉素DUE標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計患者使用萬古霉素調(diào)查表，主要內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、萬古霉素用藥指征、使用情況、用藥前的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、治療期間腎功能監(jiān)測、治療期間血藥濃度監(jiān)測、不良反應(yīng)監(jiān)測、不宜選擇該藥的情況等9項。

1.4 回顧性應(yīng)用調(diào)查方法

參照DUE 標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)結(jié)合我院實際情況設(shè)計的患者使用萬古霉素調(diào)查表，采用回顧性分析方法，對患者使用萬古霉素的相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析及評價。

2 結(jié)果

2.1 病例資料收集結(jié)果

共收集有效病歷60份，其中男性34例，女性26例；年齡最小20 d，最大91歲；用藥時間最短1 d，最長22 d；患者住院共涉及9個臨床科室，其中外科28例、內(nèi)科32例。

2.2 萬古霉素DUE結(jié)果

60例使用萬古霉素病例DUE符合標(biāo)準(zhǔn)情況詳見表2。

表1 萬古霉素DUE標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 DUE criteria of vancomycin

從表2可知：（1）在用藥指征方面，有38例與標(biāo)準(zhǔn)相符，其余22例中有9例是用作粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥，而在細(xì)菌培養(yǎng)中沒有檢出任何細(xì)菌；有7 例是細(xì)菌培養(yǎng)中沒有檢出革蘭陽性菌感染且未見臨床相關(guān)癥狀而使用該藥；有6 例是應(yīng)用于腎功能不全且存在對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感的革蘭陽性菌感染的患者。（2）在用藥過程方面，第1次使用48 h 以內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)項目的符合標(biāo)準(zhǔn)率為100%；第1 次血肌肝實驗室檢查項目的符合標(biāo)準(zhǔn)率是91.67%（當(dāng)天出現(xiàn)的和使用前72 h內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)果也符合）；最少1周1次WBC計數(shù)項目的符合標(biāo)準(zhǔn)率是100%；護(hù)士每次交班時，最少1次檢測體溫項目的符合標(biāo)準(zhǔn)率是100%；用法、用量與療程項目符合標(biāo)準(zhǔn)率為51.67%；藥物相互作用項目符合標(biāo)準(zhǔn)率為61.67%；抽查的患者用藥期間均未有不良反應(yīng)報告記錄，也無血藥濃度監(jiān)測；（3）在用藥結(jié)果方面，使用前發(fā)燒至37 ℃以上的患者中，有24例使用后體溫恢復(fù)正常，有5 例體溫未降至正常范圍；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)陰性的有1 例；有41 例的WBC 計數(shù)恢復(fù)正常；有50例出現(xiàn)臨床癥狀改善。

表2 60例使用萬古霉素病例DUE符合標(biāo)準(zhǔn)情況Tab 2 The qualified rate of 60 cases of vancomycin use according to DUE criteria

3 討論

萬古霉素是糖肽類窄譜抗菌藥物，主要對革蘭陽性菌感染有效。至今仍然是MRSA 和表皮葡萄球菌、腸球菌耐藥引起的重癥感染的首選藥物。衛(wèi)生行政管理部門將該藥劃分為“特殊使用級”抗菌藥物，并對其適應(yīng)證有嚴(yán)格規(guī)定。此次DUE 中，36.67%的病例用藥指征不符合標(biāo)準(zhǔn)，存在無指征使用、適應(yīng)證不符、憑經(jīng)驗用藥等情況，僅有63.33%符合標(biāo)準(zhǔn)，說明醫(yī)師選用萬古霉素的針對性欠佳。

萬古霉素具有耳、腎毒性，故臨床應(yīng)用時必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并根據(jù)患者的病理、生理情況調(diào)整其給藥方案，使其血藥濃度能在一個相對安全的范圍。本次DUE發(fā)現(xiàn)，60例病例中，超劑量用藥13例；低于理論劑量用藥5例；2例用藥時間小于3 d，6 例大于14 d，最長使用時間為22 d。萬古霉素半衰期（t1/2）為4～11 h，靜脈給藥時幾乎完全經(jīng)腎排泄，未發(fā)育完全的小兒腎功能不全，萬古霉素t1/2延長，極易產(chǎn)生蓄積中毒，造成腎損傷[6]。而對萬古霉素血藥濃度監(jiān)測目前尚未開展，這對患兒使用萬古霉素治療帶來一定的風(fēng)險。另有文獻(xiàn)報道，萬古霉素對金黃色葡萄球菌的殺滅作用不呈劑量依賴性，過高的血藥濃度并不能增強藥物對細(xì)菌的殺滅作用，只需保持濃度大于最低抑菌濃度，就既能維持療效，又可減少劑量相關(guān)性毒性的發(fā)生[7]。目前有研究表明，萬古霉素治療MRSA感染療效降低的原因之一即劑量不足導(dǎo)致[8]，而本次DUE即發(fā)現(xiàn)有5例病例低于理論劑量用藥。因此，在我院目前無法對萬古霉素進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的情況下，建議嚴(yán)格按照推薦劑量用藥。

由本研究結(jié)果可見，上述萬古霉素DUE 標(biāo)準(zhǔn)不僅可用于相關(guān)評價工作的開展，也可作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥的指南。參照萬古霉素DUE 標(biāo)準(zhǔn)對該藥臨床使用合理性進(jìn)行評價，可發(fā)現(xiàn)臨床用藥過程中存在的問題或不足，以便針對存在的問題對醫(yī)師進(jìn)行萬古霉素合理性使用的專項培訓(xùn)，及時糾正臨床存在的不合理使用現(xiàn)象。目前，糖肽類耐藥腸球菌的數(shù)量不斷增多，保護(hù)性使用萬古霉素類藥物，延緩其耐藥菌株的產(chǎn)生，已成為業(yè)界必須高度重視的一個問題。因此，有必要制定一個完善、可行的萬古霉素DUE 標(biāo)準(zhǔn)，并在全國范圍內(nèi)推廣、執(zhí)行。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)借助相關(guān)DUE標(biāo)準(zhǔn)對萬古霉素的使用指征及使用的各相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)性評價，將有助于規(guī)范醫(yī)師用藥行為，對促進(jìn)臨床合理用藥具有重要指導(dǎo)意義。

[1]蔣學(xué)華.藥物現(xiàn)代評價方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：213.

[2]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].2012-04-24.

[3]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

[4]袁浩宇，易紅，胡明，等.頭孢吡肟DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立[J].中國藥房，2010，21（26）：2 479.

[5]石慶平，許善初，程鵬，等.萬古霉素DUE 標(biāo)準(zhǔn)的建立及其應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2010，27（5）：455.

[6]張石革，孫路路.抗感染藥物臨床應(yīng)用指南[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2003：281.

[7]季閩春，沈曉英，楊耀芳.萬古霉素的藥代動力學(xué)研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2008，24（6）：529.

[8]趙衛(wèi)國.137 例次老年住院患者萬古霉素用藥分析[J].海峽藥學(xué)，2013，25（6）：258.