芬太尼對(duì)比咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉的臨床觀察

馮雪珍，許 穎（臨海市中醫(yī)院，浙江臨海 317000）

硬膜外麻醉又稱硬脊膜外阻滯，其方法是在硬脊膜外間隙注入合適劑量的局部麻醉藥物，以阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹感[1-2]。硬膜外麻醉主要適用于腹部以下部位的手術(shù)，具有較好的安全性和可控性。但是，如果硬膜外阻滯不完全，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、緊張和不安等不良反應(yīng)，加重患者心理壓力，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響麻醉效果[3]。芬太尼是一種強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥，常輔助用于硬膜外麻醉[4]。咪達(dá)唑侖為強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥，用于全麻醉誘導(dǎo)和維持。在本研究中筆者比較了芬太尼和咪達(dá)唑侖輔助硬膜外麻醉的效果和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013 年1 月－2013 年12 月收治的78 例硬膜外麻醉患者。其中，男性30 例，女性48 例；年齡18～56 歲，平均（36.2±5.7）歲；剖宮產(chǎn)14例，闌尾炎切除30例，子宮肌瘤子宮全切6 例，卵巢腫瘤切除28 例。按美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無心血管系統(tǒng)疾病、術(shù)前機(jī)體無嚴(yán)重脫水。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并循環(huán)、神經(jīng)、呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男性16例，女性23例；年齡18～52歲，平均（35.4±5.9）歲；體質(zhì)量41～82 kg，平均（60.4±4.6）kg；ASAⅠ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)22 例；剖宮產(chǎn)6 例，闌尾炎切除16 例，子宮肌瘤子宮全切4例，卵巢腫瘤切除13 例。對(duì)照組男性14 例，女性25 例；年齡20～56歲，平均（36.0±5.4）歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均（60.1±4.8）kg；ASAⅠ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)20例；剖宮產(chǎn)8例，闌尾炎切除14例，子宮肌瘤子宮全切2例，卵巢腫瘤切除15例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 用藥方法

所有患者于術(shù)前30 min 給予苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg，肌肉注射。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)視心率（HR），收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SPO2）。觀察組患者術(shù)前10 min 靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任有限公司，規(guī)格：0.1 mg）1 μg/kg后，行硬膜外麻醉，選擇手術(shù)位置的椎體間隙作為穿刺位點(diǎn)，硬膜外腔注入2%利多卡因3 ml，觀察5 min，如無全脊麻醉征象后，分次追加2%利多卡因3 ml。對(duì)照組患者給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：10 mg）0.04 mg/kg，靜脈注射。兩組患者均給予面罩吸氧4～6 L/min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者靜態(tài)疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，麻醉前后HR，SBP、DBP、SPO2及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 效果判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

（1）顯效：鎮(zhèn)痛效果好，無疼痛感，不需輔助用藥，手摸腹肌松軟，患者安靜無反應(yīng)；（2）有效：鎮(zhèn)痛效果良好，輕微或短暫疼痛可忍受，手摸腹肌松軟，手提腹肌略緊，患者略有不適，但無牽拉痛或嘔吐；（3）無效：鎮(zhèn)痛效果一般，持續(xù)疼痛，需輔助用藥甚至改為全身麻醉，手摸腹肌略緊，腹肌拉鉤用力稍大，患者明顯不適。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例（%）]Tab 1 Comparison of therapeutic efficacy of anesthesia between 2 groups [case（%）]

2.2 兩組患者麻醉前后HR、SBP、DBP、SPO2比較

麻醉前兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2均顯著高于同組麻醉前，但對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2（1 mm Hg＝0.133 kPa）。

表2 兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2比較（）Tab 2 Comparison of HR，SBP，DBP and SPO2between 2 groups（）

表2 兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2比較（）Tab 2 Comparison of HR，SBP，DBP and SPO2between 2 groups（）

與同組麻醉前比較：＊P＜0.05；與對(duì)照組比較：#P＜0.05vs.before anesthesia：＊P＜0.05；vs.control group：#P＜0.05

2.3 兩組患者麻醉前后VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

麻醉前兩組患者VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后兩組患者VAS評(píng)分均顯著低于同組麻醉前，且觀察組低于對(duì)照組；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于同組麻醉前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者麻醉前后VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（）Tab 3 Comparison of VAS score and Ramsay sedation scores between 2 groups before and after anesthesia（）

表3 兩組患者麻醉前后VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（）Tab 3 Comparison of VAS score and Ramsay sedation scores between 2 groups before and after anesthesia（）

與同組麻醉前比較：＊P＜0.05；與對(duì)照組比較：#P＜0.05vs.before anesthesia：＊P＜0.05；vs.control group：#P＜0.05

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者麻醉期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

手術(shù)和麻醉可使患者產(chǎn)生不同程度的不適，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，影響麻醉和手術(shù)效果。目前，臨床手術(shù)常用的麻醉方式為硬膜外麻醉。據(jù)報(bào)道，單純硬膜外麻醉失敗和阻滯不全的發(fā)生率高達(dá)12.7%[6]。其主要原因?yàn)橹貜?fù)穿刺、胸腰椎外傷、置管太長(zhǎng)等。合理使用硬膜外麻醉輔助藥物，可提高硬膜外麻醉成功率。

芬太尼是阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，起效迅速，不良反應(yīng)較少[7-8]。芬太尼與局部麻醉藥聯(lián)用于硬膜外麻醉可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)[9-10]。芬太尼作用于阿片受體，可增強(qiáng)鉀離子傳遞，引發(fā)神經(jīng)元膜動(dòng)作電位超極化，降低神經(jīng)元興奮性，同時(shí)加快利多卡因麻醉時(shí)感覺神經(jīng)阻滯的起效速度，實(shí)現(xiàn)局部麻醉和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，消除患者手術(shù)中疼痛回憶，進(jìn)而使得患者順行性記憶缺失[11-12]。咪達(dá)唑侖可用于外科手術(shù)或診斷檢查時(shí)作誘導(dǎo)睡眠用，具有作用快、代謝滅活快、持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉后兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2均顯著高于同組麻醉前，但對(duì)照組高于觀察組；VAS評(píng)分均顯著低于同組麻醉前，且觀察組低于對(duì)照組；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于同組麻醉前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者麻醉期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。提示芬太尼用于硬膜外麻醉效果好，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)少，血流動(dòng)力學(xué)和生命體征平穩(wěn)。

綜上所述，芬太尼輔助硬膜外麻醉較咪達(dá)唑侖療效更顯著，且安全性較好。但是，由于本研究納入的樣本較小，此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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