貝那普利聯(lián)合纈沙坦對(duì)老年糖尿病腎病患者血壓和腎功能指標(biāo)的影響

湯春榮，王 潔，林 栩，黃 鵬，郭鵬威，古賢君，黃美英（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 百色 533000）

糖尿病腎病是糖尿病患者中較為常見的一類并發(fā)癥，約有30%～40%的糖尿病患者可發(fā)生糖尿病腎病，該病現(xiàn)已成為終末期腎病的首要原因[1]。研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（貝那普利）和血管緊張素受體拮抗藥（纈沙坦）是減少糖尿病腎病患者蛋白尿的主要干預(yù)藥物，具有延緩糖尿病腎病進(jìn)展，保護(hù)腎臟功能等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但是，這兩類藥物是否能夠聯(lián)合用藥及用藥后的效果怎樣，尚未有確切的報(bào)道。為此，在本研究中筆者觀察了貝那普利聯(lián)合纈沙坦對(duì)老年糖尿病腎病患者血壓和腎功能指標(biāo)的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月－2013年4月我院收治的90例老年糖尿病腎病患者。其中，男性48 例，女性42 例，年齡60～78 歲，平均（63.6±6.3）歲，病程3～21年，平均（11.6±3.9）年，體質(zhì)量指數(shù)23.4～32.0 kg/m2，平均（25.6±2.0）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②摩根森（Mogensen）分期為Ⅳ期且24 h尿蛋白排泄率≥0.5 g；③臨床一般資料完整，近3 個(gè)月未服用糖皮質(zhì)激素、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或具有腎臟毒性的藥物；④無嚴(yán)重的高血壓、感染、酮癥酸中毒、心腦血管疾病或其他原發(fā)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非2 型糖尿病；②血糖不穩(wěn)定；③肝、腎功能不全或心臟功能異常；④對(duì)本研究所用藥物過敏或有其他禁忌證等。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為貝那普利組、纈沙坦組和聯(lián)合用藥組。3組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意且簽署了知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（）

表1 3組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（）

1.2 治療方法

3 組患者均給予糖尿病健康教育指導(dǎo)，包括飲食控制、穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)量、戒煙限酒和生活行為習(xí)慣指導(dǎo)等，同時(shí)通過肌肉注射胰島素或口服降糖藥物控制空腹血糖小于7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖小于10 mmol/L。在此基礎(chǔ)上，貝那普利組患者給予鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司規(guī)格：5 mg/片）10 mg，口服，每日1次；纈沙坦組患者給予纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司規(guī)格：80 mg/片）80 mg，口服，每日1 次；聯(lián)合用藥組給予貝那普利（用法用量同貝那普利組）+纈沙坦（用法用量同纈沙坦組）。3組患者療程均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 平均動(dòng)脈壓（MAP）觀察3 組患者治療前后MAP。MAP＝舒張壓+1/3（收縮壓－舒張壓）。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 觀察3 組患者治療前后尿蛋白排出量（UAE）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、β2-微球蛋白、血清同型光胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（Cys-C）。采用比濁分析法測(cè)定UAE（試劑盒由天津德普診斷產(chǎn)品有限公司提供）；采用AU5800 全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司）測(cè)定Scr、BUN、UA、β2-微球蛋白；采用化學(xué)發(fā)光免疫法（試劑盒購(gòu)于德國(guó)拜耳公司）檢測(cè)Hcy；采用顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法（試劑盒購(gòu)于寧波醫(yī)杰生物科技有限公司）檢測(cè)Cys-C。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察3 組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，多組間的比較分別采用重復(fù)測(cè)量方差分析和單因素方差分析，組內(nèi)比較應(yīng)用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后MAP比較

治療前3 組患者M(jìn)AP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3組患者M(jìn)AP均顯著低于同組治療前，且聯(lián)合用藥組低于貝那普利組與纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但貝那普利組和纈沙坦組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2（1 mm Hg＝0.133 kPa）。

表2 3組患者治療前后MAP比較（mm Hg，）Tab 2 Comparison of MAP among 3 groups before and after treatmen（tmm Hg，）

表2 3組患者治療前后MAP比較（mm Hg，）Tab 2 Comparison of MAP among 3 groups before and after treatmen（tmm Hg，）

與同組治療前比較：＊P＜0.05；與貝那普利組和纈沙坦組比較：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.benazepril group and valsartan group：#P＜0.05

2.2 3組患者治療前后UAE比較

治療前3組患者UAE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3 組患者UAE 均顯著低于同組治療前，且聯(lián)合用藥組低于貝那普利組和纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但貝那普利組與纈沙坦組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 3組患者治療前后UAE比較（mg/d，）Tab 3 Comparison of UAE levels among 3 groups before and after treatmen（tmg/d，）

表3 3組患者治療前后UAE比較（mg/d，）Tab 3 Comparison of UAE levels among 3 groups before and after treatmen（tmg/d，）

與同組治療前比較：＊P＜0.05；與貝那普利組和纈沙坦組比較：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.benazepril group and valsartan group：#P＜0.05

2.3 3組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療前3組患者腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3組患者Scr、BUN均顯著低于同組治療前，且聯(lián)合用藥組低于貝那普利組和纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；UA顯著高于同組治療前，且聯(lián)合用藥組高于貝那普利組和纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但貝那普利組與纈沙坦組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

2.4 3組患者治療前后Hcy、Cys-C、β2-微球蛋白水平比較

表4 3組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（）Tab 4 Comparison of renal function among 3 groups before and after treatment（）

表4 3組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（）Tab 4 Comparison of renal function among 3 groups before and after treatment（）

與同組治療前比較：＊P＜0.05；與貝那普利組和纈沙坦組比較：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.benazepril group and valsartan group：#P＜0.05

治療前3 組患者Hcy、Cys-C、β2-微球蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3組患者Hcy、Cys-C、β2-微球蛋白水平均顯著低于同組治療前，且聯(lián)合用藥組低于貝那普利組和纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但貝那普利組與纈沙坦組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 3 組患者治療前后Hcy、Cys-C、β2-微球蛋白水平比較（）Tab 5 Comparison of Hcy，Cys-C and β2-microglobulin levels among 3 groups before and after treatment（）

表5 3 組患者治療前后Hcy、Cys-C、β2-微球蛋白水平比較（）Tab 5 Comparison of Hcy，Cys-C and β2-microglobulin levels among 3 groups before and after treatment（）

與同組治療前比較：＊P＜0.05；與貝那普利組和纈沙坦組比較：#P＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.benazepril group and valsartan group：#P＜0.05

2.5 不良反應(yīng)

3組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

糖尿病腎病是一種漸進(jìn)型發(fā)展的慢性疾病，臨床上多表現(xiàn)為蛋白尿、水電解質(zhì)和酸堿失衡、代謝紊亂和腎臟功能的減退[5]。老年2型糖尿病患者由于其身體臟器功能的自身衰退，腎小球?yàn)V過率呈下降趨勢(shì)，加之合并冠心病、高血壓、高血脂等疾病，致使老年糖尿病腎病的發(fā)病率和病死率均普遍較高。由于糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，因此治療老年糖尿病腎病亦是臨床上一大重要難題，目前缺乏較為理想的治療方式[6]。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素與腎功能的減弱和損害密切相關(guān)，血管緊張素受體的結(jié)合率升高使腎小球的損害增強(qiáng)，從而刺激腎小球增生和肥大。因此，阻斷血管緊張素受體的表達(dá)或降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性成為治療糖尿病腎病的重要治療策略[7]。雖然貝那普利和纈沙坦兩者藥理作用方式不同，但卻具有明顯的協(xié)同效應(yīng)，對(duì)于治療糖尿病腎病的療效具有疊加的作用，主要表現(xiàn)為誘導(dǎo)MAP和UAE顯著降低，對(duì)糖代謝和脂肪代謝無明顯影響，同時(shí)對(duì)腎功能指標(biāo)Scr、BUN和UA的改善程度也更為顯著，顯示了聯(lián)合用藥方案在保護(hù)腎功能和促進(jìn)臨床療效方面的優(yōu)勢(shì)。

Hcy 和Cys-C 都是糖尿病腎病患者早期診斷的潛在生物標(biāo)志。據(jù)研究報(bào)道，若早期干預(yù)高水平的Hcy，能夠有效預(yù)防和延緩糖尿病腎病的發(fā)病和進(jìn)展，Cys-C因不受外界因素的影響，不被腎小管重吸收且產(chǎn)生率恒定，兩者常間接反映腎臟功能是否受到損傷[8-9]。β2-微球蛋白是一種新發(fā)現(xiàn)能夠反映腎小球?yàn)V過率的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在正常人血液和尿液中的含量極低，且不受年齡、性別和脂肪、肌肉組織等因素的影響，是老年患者的重要檢測(cè)指標(biāo)。在早期糖尿病腎病患者中可檢測(cè)到β2-微球蛋白的水平升高，并伴隨著腎臟功能和組織的病理學(xué)損害[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，治療前3組患者M(jìn)AP、UAE、Scr、BUN、UA、Hcy、Cys-C、β2-微球蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3 組患者M(jìn)AP、UAE、Scr、BUN、Hcy、Cys-C、β2-微球蛋白水平均顯著低于同組治療前，且聯(lián)合用藥組低于貝那普利組和纈沙坦組；UA 顯著高于同組治療前，且聯(lián)合用藥組高于貝那普利組和纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但上述各項(xiàng)指標(biāo)在貝那普利組與纈沙坦組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，提示兩藥聯(lián)合應(yīng)用安全性較好。

綜上所述，貝那普利聯(lián)合纈沙坦可顯著改善老年糖尿病腎病患者血壓和腎功能指標(biāo)的水平，且安全性較好。由于本研究納入的樣本較小，此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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