快通道麻醉在小兒先天性心臟病手術中的應用

黎必萬綜述 陳賢審校

綜 述

快通道麻醉在小兒先天性心臟病手術中的應用

黎必萬綜述 陳賢審校

快通道麻醉；先天性心臟病，小兒；早期拔管；體外循環

1993年，Verrier等在華盛頓大學首次提出“快通道”外科概念，而快通道麻醉則成為快通道外科的重要組成部分，是快通道外科實施的基礎和前提條件。快通道麻醉核心理念為術后早期拔除氣管導管，促使全身重要臟器功能從手術中盡早恢復，而選擇合適的病例和恰當的麻醉藥物與麻醉技術是快通道麻醉順利執行的關鍵。隨著醫療器械和科技的發展革新，外科手術逐步走向微創，快通道麻醉迅速廣泛應用于各類外科手術，如腹腔鏡、胸腔鏡、擇期主動脈瘤手術、頸動脈內膜剝脫手術、肝膽管手術等，快通道心臟麻醉(fast track cardiac anesthesia,FTCA)更是順應心臟手術中從傳統的心內直視向不停跳、微創、閉式體外循環等方向發展的特點。快通道心臟麻醉的實施主要是用短效阿片類藥取代長效阿片類藥，或減少長效阿片類藥的用量，同時聯合應用吸入麻醉藥(七氟醚等)和其他短效靜脈麻醉藥物以達到術后及早(1～6 h)拔除氣管導管的目的，既保證患者圍手術期血流動力學穩定，又使術后機械通氣時間縮短，顯著縮短在ICU停留的時間，減少心肺并發癥的發生率，提高ICU病床周轉利用率，降低醫療費用，改善臨床預后[1]。本文通過總結文獻，對其適應證、麻醉及圍術期管理方法及其臨床意義等方面進行綜述。

1 小兒先天性心臟病手術快通道麻醉的安全性與可行性

Alghamdi等[1]對以往行快通道麻醉小兒先天性心臟病手術資料進行分析，發現快通道麻醉可縮短患兒在ICU停留時間，減少住院費用，降低術后呼吸道并發癥發生率，而再次插管率并未增加。Meissner等[2]對1年內50例行快通道麻醉小兒(3～7歲)先天性心臟病直視手術進行心臟指數、每搏輸出量指數、全身血管阻力指數、血管外肺水指數監測，發現早期拔管后(1～6 h)患兒動脈氧分壓有輕微下降，但不足以引起呼吸功能障礙和代謝性酸中毒以致再次插管，并不引起心功能抑制，因此小兒先天性心臟病快通道麻醉有利于早期安全拔管從而縮短機械通氣時間。在小兒心臟手術快通道麻醉鎮痛方面，Iodice等[3]對54例患兒進行隨機分組，分別于術中、術后分別給予嗎啡、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、布洛芬，所有患兒均在術后接受自控鎮痛(PCA)或護士控制鎮痛(NCA)治療，床邊護士收集患兒疼痛視覺模擬評分，發現術后當天患兒均只有輕微疼痛。Groesdonk等[4]對8個月內入住該心臟研究中心行快通道麻醉心臟手術的病例進行追蹤調查，發現使用超短效阿片類藥行快通道麻醉不會引起術中知曉，認為該麻醉模式是安全有效的。

2 小兒先天性心臟病手術快通道的適應證及禁忌證

患兒圍術期狀態的全面評估是能否進行快通道麻醉的依據。患兒的年齡與體質量可作為能否在術后早期手術室內拔除氣管導管的首要篩查條件。Iodice等[3]的研究顯示孕齡>36周，月齡>6個月有利于早期拔管，王嶸等[5]通過比較108例快通道先天性心臟病患兒心臟手術與同期行常規麻醉的先天性心臟病患兒心臟手術時指出，手術室內拔管的患兒年齡、體質量明顯大于手術室外拔管的患兒，且<1歲，<10kg的患兒明顯少于手術室外拔管的患兒。先天性心臟病手術的種類及復雜程度與手術麻醉的風險、術式與麻醉方法的選擇，術后的支持治療與轉歸密切相關。單純的先天性心臟病(如房間隔缺損和/或室間隔缺損)，術前心功能I～II級，ASA I～II級；伴或不伴輕中度肺動脈高壓；術前無肺部感染，肺功能指標無明顯異常；不伴其他系統并發癥，此類患兒適合術后早期拔管。先天性心臟病手術的危險分級(RACH-1)對手術預后有顯著影響，復雜的心臟畸形手術(如法洛四聯征、埃博斯坦綜合征)，術前心肺功能不全需呼吸機、ECMO及心血管活性藥物支持的患兒應慎重選擇快通道麻醉。體外循環、麻醉和外科手術是引起心臟直視手術應急反應的主要應激源，三者的協同作用引發以細胞和體液級聯激活為特征的急性組織炎性反應，導致補體系統激活和凝血系統紊亂，引起組織損傷和各器官功能損害，其時間越長改變越顯著。體外循環時間<90min，阻斷時間<46 min，停循環時間<22min是早拔管的有利因素，而體外循環時間與主動脈阻斷時間過長且術中行深低溫停循環者不宜早拔管。存在術后心肺功能不全、室性心律失常、需大量心血管活性藥物支持；術后凝血功能異常、有活動性出血致引流量過多；其他重要臟器并發癥如腦栓塞、腎衰竭等情況不應進行早拔管。

3 小兒先天性心臟病手術快通道的麻醉藥物選擇

適合實施FTCA的藥物應既能達到術后早拔除氣管導管的目的，亦能滿足手術需要并有效預防和減輕術中各種刺激引起不良反應，同時可縮短ICU的停留時間及降低住院費用。目前行小兒FTCA常用麻醉藥物主要有苯二氮如咪達唑侖，靜脈全麻藥如丙泊酚，阿片類鎮痛藥如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，短效肌松藥如阿曲庫銨、順阿曲庫銨，吸入麻醉氣體如七氟烷等，其核心原則為減少阿片類藥物或使用短效阿片類藥物并復合其他短效鎮靜鎮痛藥物和/或聯合其他麻醉方法進行平衡麻醉。(1)芬太尼：傳統小兒心臟外科手術大多采用大劑量芬太尼(50～100μg/kg)進行麻醉，但由于大劑量芬太尼有“封頂效應”，臨床經驗表明，大劑量芬太尼抑制術后呼吸功能的恢復，導致術后鎮靜過度，延長術后機械通氣時間，使拔管時間延后，并使喉頭水腫的發生率增高，嚴重的甚至可能引起低氧血癥，因此，大劑量芬太尼目前已不是快通道心臟外科麻醉的最佳選擇藥物，在心血管手術中芬太尼用量控制在20μg/kg以下有利于術后早期拔管。(2)瑞芬太尼：鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，主要經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝；持續輸注瞬時半衰期短(3～5 min)且不隨輸注時間、年齡改變，代謝不受個體差異、肝腎功能、膽堿酯酶活性或體外循環影響，鎮痛作用強，術中血流動力學穩定，蘇醒快，可控性好，特殊的藥理學特點為其在小兒先天性心臟病手術實施快通道麻醉提供了良好的依據。但有研究表明，在快通道麻醉中使用大劑量的瑞芬太尼可引起心率減慢，有學者認為此現象有研究意義并應予以重視[5]，而崔林等[6]則認為此現象為阿片類藥物共有的藥理學特點，術中并不引起其他生理指標明顯波動，時間短暫并可通過術前預防性使用阿托品消除。(3)舒芬太尼：舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥物，血漿蛋白結合率高，血漿游離分數與酸性糖蛋白、白蛋白呈負相關，分布容積較芬太尼小，消除半衰期短，反復給藥后蓄積少，不存在延遲性呼吸抑制，而且對心血管系統和血流動力學的影響小，能夠較好地抑制氣管插管和手術中刺激所致的應激反應，在快通道心臟麻醉中表現出一定的優越性[7]。研究表明[6，7]，芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼均適合進行小兒先天性心臟病快通道手術，且在住院時間和住院費用方面無明顯差異；與舒芬太尼相比較，瑞芬太尼麻醉恢復時間和拔管時間較短，能更好抑制切皮及劈胸骨所導致的應激反應，但舒芬太尼能提供更好的術后鎮痛。芬太尼較舒芬太尼提供更長時間的術后鎮痛，而舒芬太尼則比芬太尼能提供更早的麻醉恢復時間和拔管時間[7]。無論單純使用瑞芬太尼還是芬太尼進行快通道麻醉，均不能提供有效的術后鎮痛[5～7]，但芬太尼可能比瑞芬太尼和舒芬太尼略有優勢[7]

4 小兒先天性心臟病手術快通道麻醉圍術期的管理

4.1 術中麻醉管理 在快通道心臟麻醉中為保證足夠的麻醉深度，減少阿片類藥物劑量的同時必須復合使用其他的麻醉藥物，如短效的鎮靜類藥物和/或吸入性麻醉藥物，或復合其他的麻醉方法。咪達唑侖具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，此藥本身無鎮痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮痛作用，劑量為0.6 mg/kg時使氟烷MAC降低約30%；對血流動力學無明顯影響，在全身麻醉中可以減少鎮痛藥、肌松藥物的用量及相關不良反應，并減少術中知曉的發生率。瑞芬太尼和異丙酚均為短時效麻醉藥，可控性好，復合麻醉中瑞芬太尼和異丙酚聯合靶控輸注應用，可使術中血流動力學更穩定且獲得更好的術后鎮痛，而麻醉醫師能更準確地把握術后拔管的時間。異氟醚和七氟醚均對急性心肌損傷有保護作用，且后者作用更明顯。Qiao等[8]證實延遲揮發性麻醉氣體預處理延遲(APC)對缺血再灌注損傷的大鼠心臟具有保護作用，其基本的機制包括NF-κB活化、自噬的上調和TNF-α的衰減、IL-1β和Caspase-3的表達。Swyers等[9]發現揮發性麻醉氣體對心肌缺血預處理的早期保護作用通過促發由線粒體K+-ATP通道的多通道信號介導的腺苷釋放而實現。Landoni等[10]對1991—2012年行冠狀動脈手術的38例存活數據資料進行薈萃分析，發現揮發性麻醉氣體尤其是七氟醚和地氟醚較全憑靜脈麻醉能有效降低病死率，延長患者的存活時間。盡管存在硬膜外血腫風險，區域阻滯在心臟血管手術麻醉中的應用研究卻日益增多，dos Santos等[11]和Mukherjee[12]在心血管手術中實施全身麻醉的同時予以鞘內注射嗎啡，患者術后的疼痛評分明顯降低，術后鎮痛治療的需求量減少，而肺通氣無明顯改變，亦未發生硬膜外血腫和皮膚瘙癢，但對拔管時間無明顯影響。然而，Hansdottir等[13]的研究卻表明，在擇期心臟手術中行胸椎管內麻醉聯合全身麻醉及術后椎管內鎮痛在住院時間、手術預后和病死率方面并不比單純實施全身麻醉并術后嗎啡靜脈鎮痛更具有優勢。由于術中CBP對血液系統的影響以及抗凝血藥物的使用，潛在發生硬膜外血腫風險可能增加，故其在心臟快通道麻醉中的安全性及有效性有待更進一步研究。

4.2 麻醉深度的監測 通過腦電監測可判斷麻醉鎮靜的深度。以腦電監測為理論基礎的設備有腦電雙頻指數(BIS)、患者狀態分析儀(PSA)、聽覺誘發電位(AEP)、腦狀態指數(CSI)和熵(entropy)，測定以吸入揮發麻醉氣體為主的全身麻醉深度還涉及到呼氣末麻醉藥的濃度(ETAC)。目前臨床監測麻醉鎮靜深度應用較多的是BIS和AEP。 BIS是目前最為常用的量化腦電監測指標之一，與EEG有良好的相關性，臨床上用于監測麻醉鎮靜深度。BIS在心臟麻醉中的應用，可以幫助優化麻醉藥物用量，避免麻醉過深引起呼吸和心功能的抑制并及時發現麻醉變淺(如復溫階段)引起的術中知曉，更好地維持血流動力學穩定，加快術畢麻醉蘇醒和減少術后恢復室停留時間及出院時間等。AEP的監測亦具有同樣的臨床意義。然而BIS值的準確性受年齡(<6個月的嬰兒或老年人)、麻醉藥物(揮發性麻醉氣體、氯胺酮等)、低血壓、儀器設備電磁干擾等影響，故BIS測定存在一定的假陽性，可導致過度麻醉或淺麻醉引起術中知曉。在以揮發性麻醉氣體為主實施麻醉維持時，因ETAC與血流動力學變化相關密切而更能切實反應麻醉深度，而BIS值則與ETAC的相關性極差。Villafranca等[14]則指出，在小兒先天性心臟病快通道手術中無論是BIS還是ETAC均不能有效指導早期拔管，而是取決于患者的體質和圍術期狀況。

4.3 體外循環管理 體外循環(CPB)過程中由于血液同循環管道和氧合器等非生理性物質表面接觸、器官缺血再灌注、手術損傷等多種因素激活以中性粒細胞為主的炎性細胞，釋放多種介質、趨化因子，引起一系列炎性反應，最終可導致全身炎性反應(SIRS)的發生，致全身多器官損傷和功能障礙。Hashemzadeh等[15]通過對引發心臟術后并發癥因素進行描述分析及線性回歸，得出長時間的CPB是導致術后房顫、肺功能障礙和急性腎功能衰竭的獨立危險因素之一。Agarwal等[16]對325例兒童心臟手術資料進行線性回歸，發現術后心臟的并發癥與長時間的CPB、較高的RACHS-1評分和較低的CPB溫度相關。因此，改善體外循環技術可有效減輕體外循環中的炎性反應，減少術后并發癥發生率及嚴重程度。方法包括:(l)應用白細胞濾器。(2)體外循環前和體外循環中應用大劑量類固醇激素。(3)應用去白細胞血預充。(4)超濾。零平衡超濾(ZBUF)可以通過濾除炎性因子減輕CPB期間的SIRS。改良超濾(MUF)可減少體內水分潴留改善氧合功能和術后血流動力學，同時濃縮血液提高HCT ,在增加凝血因子濃度的同時減輕炎性反應，改善凝血功能從而減少后出血。ZBUF與MUF聯合應用于CPB心臟瓣膜手術中可有效濾除炎性介質緩解SIRS[17]。(5)使用抗膽堿藥物。誘導前及CPB預充液中應用小劑量的鹽酸戊乙奎醚能一定程度上抑制細胞因子的釋放，對CPB術后SIRS和肺部并發癥有一定的防治作用。(6)體外循環期間血壓監測。Ono等[18]認為在體外循環期間低于腦自動調節水平的血壓與術后嚴重并發癥和病死率相關，應用近紅外光譜監測血壓可確保全身器官尤其是大腦組織的有效灌注，預防腦缺血，改善心臟手術患者的預后。

4.4 血液保護與血液麻醉 由于CPB血液直接曝露于管道、血袋等生物學材料，至少要激活5種血漿蛋白系統和5種不同的血細胞，因此不能避免血液中酶原(無活性酶)與生物學材料接觸產生的激活。為減少CPB介導的出血血栓形成和血管活性物質的產生，減少CPB并發癥，可選用1種血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑，暫時關閉血液成分的早期反應，抑制CPB中的凝血過程及全身的炎性反應。術中使用血小板抑制劑、凝血酶抑制劑、纖溶酶抑制劑、接觸性蛋白酶抑制劑等方法均可實現有效的血液保護。既往認為先天性心臟病手術中使用大劑量抑肽酶可有效地保護小兒凝血系統減少纖維蛋白溶解，減少術中術后出血和輸血量，減少補體的激活可改善患兒術后氧合狀態，縮短機械通氣的時間。然而，Riddell等[19]發現抑肽酶的使用伴隨著患病率和病死率的增加，同時并不能預期減少出血量，由于安全性問題，抑肽酶在2007年已經在德國撤出藥品市場，而抑肽酶的代替品氨甲環酸也存在同樣的問題。傳統認為術前進行血液等容稀釋可減少術中出血，Chakravarthy等[20]發現在冠狀動脈旁路移植中使用HES稀釋血液可增加術中血液丟失，而合用氨甲環酸(TA)可逆轉該不良反應。在心臟手術中適當補充纖維蛋白原有利于改善凝血系統。隨著口服Xa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班及口服直接凝血酶抑制劑達比加群通過嚴格的評估，將給圍術期抗凝治療帶來新規范，以減少異體輸血曝光的小型化的體外心肺電路的發明及安全有效性的證實，心血管手術麻醉將進行新一輪革命[21]。

4.5 容量控制 小兒先天性心臟病直視手術CPB期間等容預充是容量過負荷的主要來源。預沖液的使用使患者的總血容量增加，血液稀釋造成CPB期間稀釋性凝血功能障礙，是引起患者術中出血增加的重要因素之一，而肺血容量增加和肺水腫是心臟手術后呼吸功能不全的主要原因。先天性心臟病患兒肺水增多可降低肺順應性、使肺阻力增加，肺泡—動脈氧梯度增大，從而延長機械通氣時間增加再次插管風險。CPB中或CPB停機后進行血液超濾或改良超濾是保持體液內環境穩定有效且安全的方法，在MUF期間患者血壓進行性升高，其機制可能是MUF通過有效地減輕臟器水腫提高心輸出量，增加氧供應改善心功能。Kameyama等[22]對嬰幼兒心臟手術實施改良超濾后的臨床效果進行了評估，發現改良超濾能顯著縮短患兒術后機械通氣時間，并和術后呼吸指數有顯著相關性，且在患者年齡<3歲或體質量<10kg時效果更為明顯。Zhou等[17]對嬰兒實施快通道麻醉時將患兒分2組進行MUF或MUF+零平衡超濾(PZM)，2組術后早期呼吸明顯改善，但2組術后通氣時間、正性肌力藥物用量、異體輸血量、超濾量、重癥監護室停留時間、術后住院時間均無顯著差異。

4.6 低溫體外循環 采用低溫技術可降低術中機體代謝率及各器官氧耗量，預防體外循環時重要臟器缺血缺氧，提高灌注的安全性。低體溫可影響竇房結功能，嚴重者可發生致死性心律失常；增加外周血管阻力影響器官灌注，延緩麻醉藥物的代謝；使血漿濃縮，低溫下血小板功能受損，凝血因子的酶活性受抑制，手術失血量相對增加。低體溫會造成患兒術后早期復蘇困難，術中積極復溫有助于術后早期拔管，縮短呼吸機支持時間，因此患者在準備脫機前體溫必須達到正常值(>35℃)。

4.7 術后鎮痛 快通道麻醉應用的藥物多為短效麻醉鎮痛藥物,多存在術后鎮痛不完善的問題，早期拔管患兒術后痛覺評分均值超過5分[5，6]，而吸入麻醉藥物撤退過快所致的過早蘇醒及鎮痛不全是小兒術后出現躁動的主要原因。良好的術后鎮痛有助于維持血流動力學穩定；減輕由疼痛反應引起的心率增快，氧耗增加；有利于患兒深呼吸，咯痰，并更樂于配合護士的物理治療，從而減少肺不張、肺部感染等術后肺部并發癥的發生，加快患兒的康復。在小兒先天性心臟病術后靜脈注射阿片類藥物和非甾體類抗炎藥、肋間神經阻滯、胸膜內局部麻醉、硬膜外或骸管阻滯等方法均可提供安全有效的鎮痛[3，6，12]。在閉合胸骨后,切口局部以0.375%羅哌卡因浸潤, 患兒術后基本無傷口疼痛的主訴[5]。氟比洛芬酯用于開胸手術可減輕術后疼痛，并降低IL-6和C反應蛋白水平，二者與應激反應的強度呈正相關[23]。在術后鎮靜方面α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪定被認為比咪達唑侖和丙泊酚更有優勢，具有鎮痛作用，可減少術后鎮痛藥的用量，有利于早期拔管。Chorney等[24]的研究中應用右美托咪定術后鎮靜并不能提早拔管和降低疼痛評分，而避免過早蘇醒引起的躁動是其潛在的優勢。右美托咪定在小兒手術中應用的安全性有待進一步的證實。

5 快通道麻醉對小兒先天性心臟病手術應激反應的影響

應激反應是機體受到強烈刺激后所出現的擬交感神經興奮和下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸功能增強為主的一系列神經內分泌反應，引起ACTH、糖皮質激素與兒茶酚胺等激素的分泌增加，導致血糖升高以及心律增快、血壓升高等血流動力學指標的變化。因此，血流動力學的穩定與否可判斷麻醉性鎮痛藥能否有效抑制手術應激反應，而皮質醇、ACTH和兒茶酚胺的濃度是判斷應激反應強弱的重要激素指標。阿片類藥物是手術麻醉中抑制應激反應最重要的因素。快通道麻醉中由于鎮痛藥物用量的減少可能導致先天性心臟病患兒術中各種應激反應顯著增強，使感染、代謝性酸中毒、彌漫性血管內出血等術后并發癥及病死率明顯增高，因此如何在快通道麻醉中有效抑制術中的應激反應就成為麻醉醫師關心的問題。傳統心臟外科手麻醉通常使用大劑量芬太尼(50～100μg/kg)，國內外的學者[3，7]選擇芬太尼行快通道麻醉的總用量通常小于20μg/kg，同時必須復合使用短效鎮靜類藥物和/或吸入麻醉等其他的麻醉藥物或方法，即能維持血流動力學狀態平穩并實現早期拔管。由于特殊的藥理學特點瑞芬太尼已成為快通道麻醉首選鎮痛藥之一。研究認為1.5～2.0μg·kg-1·min-1瑞芬太尼可完全抑制術中及手術結束時的腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放[5]。Weale等[25]認為，在年齡<5歲的兒童先天性心臟病手術中，瑞芬太尼的用量超過1.0μg·kg-1·min-1方可抑制體外循環前的血糖升高和心動過速，低于0.25 μg·kg-1·min-1應謹慎用于新生兒和復雜的先天性心臟病畸形手術。王嶸等[5]發現0.25 μg·kg-1·min-1和0.5 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼均可有效抑制小兒快通道手術中的應激反應且血流動力學穩定，后者更具優勢；然而2組患兒的各應激反應因子峰值都出現在術后，提示瑞芬太尼實施FTCA最嚴重的應激反應出現在拔管期和術后，隨著瑞芬太尼逐漸消除、血漿濃度降低致不能有效抑制各種應激反應。Deshpande等[7]把先天性心臟病快通道手術的患兒分2組進行以舒芬太尼或芬太尼為主要鎮痛藥輔以笑氣、異氟醚、維庫溴銨、咪達唑侖和異丙酚的平衡麻醉，術中舒芬太尼和芬太尼的總用量各為1μg/kg和6 μg/kg(1∶6)，研究結果顯示在CBP前和CBP后2組血流動力學變化差別無統計學意義；CBP結束后2組需正性肌力藥支持的例數和藥物總量無顯著差異；以舒芬太尼和芬太尼進行小兒先天性心臟病快通道手術均能提供穩定的血流動力學。彭亮明等[26]使用總量3μg/kg的舒芬太尼復合七氟醚、愛可松等對50例先天性心臟病患兒進行超快通道麻醉，術中血流動力學穩定，術后拔管時間短[(36.3±8.5)min]，且無術中知曉，術后無1例需再次插管。氣管插管被認為是比切皮、劈胸骨更為強烈的刺激，張玉杰等[27]觀察舒芬太尼和芬太尼對高齡患者麻醉誘導氣管插管心血管反應的影響，兩者的誘導用量分別為0.3μg/kg和3μg/kg，發現此用量的舒芬太尼和芬太尼均可抑制插管時的心血管應激反應，但舒芬太尼插管過程中血流動力學更穩定，且作用更強，效果更持久。此外為減輕氣管插管引起的應激反應可于插管前靜脈注射艾司洛爾、利多卡因噴灑行表面麻醉或導管表面涂抹利多卡因軟膏等。完善的麻醉是各種鎮痛鎮靜藥物的合理結合及其他藥物必需輔助的復合平衡麻醉，單一的阿片類藥不足以充分抑制手術過程中的有害應激反應。

6 快通道麻醉在先天性心臟病手術中的意義

心臟快通道麻醉的臨床意義：(1)盡量減輕麻醉操作和手術等刺激引起的應激反應。(2)盡量縮短機械通氣的時間，降低對呼吸功能的影響，減少呼吸道并發癥。(3)減少心血管活性藥物的應用種類和劑量。(4)縮短在ICU的時間，提高醫療資源的利用率，使有限的醫療資源得到更合理的應用。(5)減少患者的醫療費用，使更多患兒獲得手術的機會。(6)安全性：術后早期拔管有利于改善患兒全身循環，減少術后并發癥發生率，且不增加圍術期的病死率和發病率。

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廣西衛生廳自籌經費課題項目(No.z2013736)

535000 廣西欽州市第二人民醫院麻醉科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.040

2013-12-11)