三維適形放療同步FOLFOX4化療治療術后腹膜后 惡性淋巴結轉移癌的療效觀察

盧慶剛，牟安娜，朱禮

論著·臨床

三維適形放療同步FOLFOX4化療治療術后腹膜后 惡性淋巴結轉移癌的療效觀察

盧慶剛，牟安娜，朱禮

目的觀察三維適形放療(3DCRT)同步FOLFOX4方案治療術后腹膜后惡性淋巴結轉移癌的臨床療效。方法消化道惡性腫瘤手術切除后發生腹膜后淋巴結轉移癌患者85例，隨機分為同步放化療組(45例)與單純化療組(40例)，單純化療組采用FOLFOX4化療方案，同步放化療組采用三維適形放療同步FOLFOX4方案，對比治療結束后近期(3個月)療效、治療期間不良反應及遠期(3年)生存率。結果(1)近期療效：同步放化療組腫瘤控制率為82.2%、KPS評分為(83.0±5.9)分，均顯著高于單純化療組的62.5%和(80.4±5.2)分(P<0.05)。(2)不良反應：放射性皮炎、放射性肺(氣管)炎為同步放化療組特異性不良反應，發生率與單純化療組比較差異有統計學意義(P<0.05)。其他不良反應差異無統計學意義(P>0.05)。(3)同步放化療組累積生存率(0.258±0.013)、平均生存期(26.867±0.214)月均顯著高于單純化療組的(0.137±0.012)月和(21.550±0.251)月，差異有統計學意義(P均<0.05)。結論三維適形放療同步FOLFOX4化療治療術后腹膜后惡性淋巴結轉移癌可提高患者生存率、延長生存期，具有較高的近遠期療效。

放療，三維適形；FOLFOX4；腫瘤，消化道；轉移癌，淋巴結；生存率

腹膜后淋巴結是晚期消化道惡性腫瘤(如胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌和結直腸癌等)較常見的轉移部位。對已行原發病灶手術切除的患者而言，術后局部轉移或復發是導致手術失敗的主要原因。據報道，胃癌根治術后仍有40%～90%的患者發生區域性復發或轉移[1]，食管癌切除術后淋巴結轉移達50%～70%[2]。淋巴結轉移癌難以及時發現，手術難度大，多采用姑息化療、局部放療及對癥鎮痛等療法，預后較差。筆者近年來采用三維適形放療同步FOLFOX4化療方案治療消化道惡性腫瘤手術切除后發生淋巴結轉移的癌癥患者，效果較為明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年9月—2010年8月我院腫瘤科收治消化道惡性腫瘤手術后發生腹膜后淋巴結轉移癌患者85例。入選標準：2年內有消化道惡性腫瘤手術史，增強CT或超聲確診，年齡<70歲，Karnofsky(KPS)評分≥70分，預期生存期6個月以上，知情同意。排除標準：心、肝、腎功能不全者，有放化療禁忌證者及隨訪丟失者。85例患者中男44例，女41例，年齡46～68(61.5±5.7)歲。患者多表現為消瘦、腰背部酸痛、腹部飽脹等表現，部分病例伴黃疸、嘔血等表現。85例患者中既往行胃癌根治術39例，中下段食管癌切除術29例，結腸癌根治術17例；術后淋巴結轉移3～10個。根據隨機數字表分為同步放化療組(45例)與單純化療組(40例)，2組患者基本資料見表1。

表1 2組患者基本資料情況

1.2 治療方案 單純化療組僅予FOLFOX4化療方案，同步放化療組采用3DCRT放療同步FOLFOX4化療方案。(1)FOLFOX4方案：奧沙利鉑(L-OPH)[5 mg/支，賽諾菲(杭州)制藥有限公司]130mg/m2+生理鹽水500ml靜脈滴注4 h,第1天；亞葉酸鈣(LV) (30mg/3ml, 輝瑞制藥有限公司)400mg/m2+生理鹽水500ml靜脈滴注2h，第1～2天；氟尿嘧啶(5-FU)(250mg/10ml，上海旭東海普藥業有限公司)400mg/m2靜脈推注，第1天，而后以600mg/m2+5% 葡萄糖100ml微量泵持續泵注22h。每3周為1化療周期，連續化療4個周期。(2)3DCRT放療方案：放療的第l天同步于第2個化療周期的第1天。放療前行CT模擬定位，勾畫照射靶區，確定大體腫瘤體積(gross tumor volume,GTV)、臨床靶區體積(clinical target volume,CTV，即GTV外擴1～1.5 cm)及計劃靶區體積(planning target volume,PTV，即CTV外擴0.5～1.0cm)，而后通過Varian21EX直線加速器10MV X線選定3～5個共面或非共面野進行適形放療，處方劑量40～60Gy，1.8～2Gy/次，5次/周，共計4.5～7.5周。(3)輔助治療：化療前30min靜脈推注鹽酸格拉司瓊、奧美拉唑，預防胃腸道反應，放化療期間對II度以上骨髓抑制患者給予重組人粒細胞集落刺激因子支持，對肝功能損害患者給予還原性谷胱甘肽保肝治療，對放射性損傷視情況應用抗生素與增強免疫處理。

1.3 觀測指標 (1)近期療效判定[3]：治療結束后3個月復查CT,參照WHO實體腫瘤近期療效評價標準。完全緩解(complete remission, CR):治療后腫瘤完全消失并超過1個月；部分緩解(partial remission, PR)腫瘤縮小50%及以上并超過4個月；穩定(stable disease,SD)腫瘤縮小50%以下或未增大超過25%；無效或疾病進展(progress disease, PD)病灶增大超過25%以上或出現新病灶。腫瘤控制率=(CR+PR)/總例數×100%。(2)不良反應分級：參照NCI-CTC 3.0版標準記錄治療期間放化療不良反應，不良反應等級用0～IV級表示，等級越高，反應越重。(3)生存分析：患者治療結束后進行為期3年隨訪，計算2組患者累積生存率、平均存活時間。

2 結 果

2.1 近期療效 治療結束后3個月，2組患者腹痛、腰痛等癥狀均不同程度減輕。與單純化療組比較，同步放化療組KPS評分顯著升高(83.0±5.9 vs. 80.4±5.2，P<0.05)，同步放化療組腫瘤控制率亦顯著高于單純化療組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者近期療效比較 [例(%)]

注：與單純化療組比較，*P<0.05

2.2 不良反應 2組均完成治療，除放射性損傷外，2組患者治療期間不良反應類型及發生率相近，I～II度多見，而III～IV度不良反應少見。同步放化療組以放射性皮炎、放射性肺(氣管)炎為特異性不良反應，患者未經特殊處理均耐受。2組不良反應發生類型及發生率對比情況見表3。

表3 2組患者治療期間不良反應比較 [例(%)]

2.3 生存分析 治療結束后3年，同步放化療組存活8例(17.8%)，單純化療組存活3例(7.5%)，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者死因順位前3位均為淋巴結轉移引發的各類癥狀、阻塞性黃疸及腸梗阻。同步放化療組累積生存率(0.258±0.013)明顯高于單純化療組(0.137±0.012)(P<0.01)；2組平均生存月數、中位生存月數差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4、圖1。

圖1 2組患者治療后隨訪期內生存曲線比較

3 討 論

腹膜后淋巴結轉移癌多見于消化道惡性腫瘤治療后，由于解剖部位特殊，加之癌癥浸潤粘連導致手術層次不清，手術難度較大[4]。本研究入選的85例患者均是2年內有過消化道既往手術史患者，患者原發癌癥行手術切除后均進行術后化療，隨訪期間出現了腹膜后轉移，已均不適合手術治療。既往腹膜后淋巴結轉移癌患者的治療主要靠全身化療及常規放療[5]，常用的化療藥物有鉑類、氟尿嘧啶及其衍生物、蒽環類、紫杉醇類、喜樹堿類、絲裂霉素、吉西他濱等及其聯合方案[6]。

本研究采用的FOLFOX方案中，L-OPH是第三代鉑類化合物，通過與DNA結合形成鉑化加合物，抑制腫瘤細胞DNA的合成及修復，療效優于順鉑、卡鉑等鉑類化合物，且腎毒性、耳毒性較小；5-FU是臨床一線抗嘧啶類化療藥物，能阻斷脫氧核糖尿苷酸細胞內胸苷酸合成酶轉化為胸苷酸，進而干擾DNA的合成，與L-OPH作用協同；LV能輔助5-FU的抗腫瘤作用。嚴冬等[7]采用FOLFOX方案治療96例局部進展期或轉移性胃癌患者，結論表明該方案毒性反應輕，療效較高，且高于常用的5-FU+DDP方案。近年來，已經衍生出FOLFOX2～FOLFOX10等不同化療方案，該方案以其高效低毒而廣泛應用于消化道腫瘤的術前新輔助化療、術后化療與常規姑息性化療[8]。故本研究選擇了效果好、毒性相對低的FOLFOX4方案。

3DCRT是通過計算機技術使射線在三維空間內多弧非共面旋轉聚焦、空間集束、對腫瘤靶區實施單次或多次大劑量照射的一項全新的放療技術[9～11]。3DCRT技術的高劑量分布與靶區三維形狀的適合度較常規二維放療大大提高，該技術可以多野、多角度照射，能最大限度地減少正常組織的受照量，減少放療對正常組織損傷。既往對腹膜后腫瘤進行放化療的價值存在爭議，Kim等[12]對544例胃腺癌D2切除術患者術后行輔助放療同步化療，結果顯示同步放化療組術后中位生存期(95.3個月)與無復發中位生存期(75.6個月)遠高于化療組(62.6個月、52.7個月)(P<0.05)。國內忙尼沙汗·阿不都拉等[13]將3DCRT聯合奧沙利鉑+希羅達方案治療胃癌術后腹腔淋巴結轉移癌的效果與單純化療效果進行了對比，聯合治療組患者腫瘤近期控制率(87.8%)與2年生存率(19.5%)遠高于單純化療組(52.4%、4.9%)(P<0.05)，結論認為同步放化療降低了腹腔淋巴結轉移癌的病死率，延長了生存期。

本研究結果表明，同步放化療較之單純化療將中位生存時間延長了近1/3。毒性反應主要表現為骨髓抑制和消化道反應，特異性不良反應均與放射性損傷有關，由于適當掌握了放療劑量及采用了三維適形技術，最低限度降低了放射性損傷，治療過程中也未出現嚴重放射性損傷病例，患者全部完成放化療治療，無退

表4 2組患者化療后生存月數比較

注：與單純化療組比較，P<0.01出病例。因此本研究結果也進一步說明在FOLFOX方案化療基礎上應用3DCRT放療能增強化療藥物的細胞毒性，更有利于腫瘤的控制[14，15]。

綜上所述，三維適形放療同步FOLFOX4化療治療術后腹膜后惡性淋巴結轉移癌較之單純化療可提高近期腫瘤控制率，延長患者生存期，提高遠期生存率。

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EfficacyofthreedimensionalconformalradiotherapycombinedwithFOLFOX4chemotherapysynchronouslyintreatmentofpostoperativemalignantretroperitoneallymphnodemetastasiscarcinoma

LUQinggang,MOUAnna,ZHULi.

DepartmentofRadiotherapy,LiaoningProvinceTumorHospital,Shenyang110042,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) synchronized with FOLFOX4 in treatment of postoperative peritoneal malignant cancer of lymph node metastasis.Methods85 patients with retroperitoneal lymph node metastases after resection of gastrointestinal cancer surgery were randomly divided into concurrent chemoradiotherapy group (45 cases) and the chemotherapy alone group (40cases), chemotherapy group used of FOLFOX4, concurrent chemoradiotherapy group using three-dimensional conformal radiotherapy with FOLFOX4, the recent long-term efficacy and adverse reactions during treatment (3months) and after the end of treatment (3years) survival rate were compared.Results(1) Short-term effect: concurrent chemoradiotherapy group tumor control rate was 82.2%, KPS score was (83.0±5.9) points, which were significantly higher than the 62.5% in the chemotherapy group with (80.4±5.2) points (P<0.05). (2) Adverse reactions: radiation dermatitis, radiation-induced lung (trachea) inflammation were concurrent chemoradiotherapy group specific adverse reaction, incidence difference between the two group was statistically significant. Other adverse reactions were found no significant difference (P>0.05). (3) The cumulative survival rate (0.258±0.013), mean survival months (26.867±0.214) in chemoradiotherapy group were significantly higher than in the chemotherapy group (0.137±0.012), (21.550±0.251) (P<0.05).ConclusionThree-dimensional conformal radiotherapy with FOLFOX4 in treatment of postoperative chemotherapy retroperitoneal lymph node metastases of malignant cancer may improve survival, prolong survival, with a high near-term effect.

Radiotherapy，three-dimensional conformal; FOLFOX4; Cancer, gastrointestinal; Metastatic cancer，lymph nodes; Survival rate

110042 沈陽，遼寧省腫瘤醫院放療一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.022

2013-11-27)