自制帶膜支架搶救冠狀動脈介入術中冠狀動脈嚴重穿孔1例

趙繼先，張宏考，肖俊會，聶煒娟，黃玉蘭

短篇報道

自制帶膜支架搶救冠狀動脈介入術中冠狀動脈嚴重穿孔1例

趙繼先，張宏考，肖俊會，聶煒娟，黃玉蘭

冠心?。唤槿胫委?；帶膜支架

患者，男，62歲。因勞力性胸痛1年，加重1d入院。1年前出現活動后胸骨下段疼痛，呈悶脹痛，每次持續2min，休息后可自行緩解，未特殊治療。1d前無誘因胸痛再發，程度加重，持續10min后漸緩。門診以“冠心病”收入。有長期大量吸煙史，否認高血壓病、高脂血癥、糖尿病病史。心電圖示：竇性心動過緩；左室高電壓。診斷：冠心病，不穩定型心絞痛。冠狀動脈造影：冠狀動脈呈右優勢型，左前降支(LAD)開口后85%節段狹窄并鈣化，右冠狀動脈(RCA)第一、二段長節段70%～85%狹窄，鈣化不明顯。行冠狀動脈介入治療。先于前降支近段成功植入雅培Xience V藥物支架。再行右冠狀動脈介入，先用球囊進行預擴張，再于遠端至近端依次植入3.0mm×29.0mm(12atm)、3.5 mm×29.0mm(12atm)樂普公司同心藥物支架，支架送入、釋放均順利。當右冠狀動脈第2個支架釋放后行造影檢查見RCA近段造影劑噴射樣外漏，呈典型的III型冠狀動脈穿孔急性心包填塞表現，同時患者胸悶、胸痛，煩躁不安，繼而惡心嘔吐、血壓下降、心率減慢、發紺、意識淡漠，測血壓60/40mm Hg。因無成品帶膜支架，遂緊急自制“帶膜”支架，把先前的3.0mm×29.0mm支架球囊剪下，套在另一個3.0mm×29.0mm的支架上，用縫線活結結扎。送至原支架內冠狀動脈破裂處9 atm釋放，造影劑外滲明顯減少。而后緊急行心包穿刺，留置導管引流。送回監護病房嚴密觀察，繼續服用阿司匹林100mg/d、氯吡格雷(波立維)75 mg/d及他汀類、硝酸酯類藥物。術后患者血壓穩定在120～110/80～70mm Hg，術后前3d心包引流分別為60ml、40ml、20ml，顏色漸變為淡黃。第5天拔出引流導管，患者自覺癥狀好轉，逐漸床上活動。15 d后出院。

討論冠狀動脈穿孔是冠狀動脈介入治療(PCI)術中最嚴重的并發癥之一，也是導致死亡的主要原因之一[1～4]。隨著冠狀動脈介入治療量的增多、適應證的擴展、新型冠狀動脈介入器械和介入技術的不斷創新發展，冠狀動脈穿孔發生率也有所增高。文獻報道，PCI治療并發冠狀動脈穿孔的發生率為0.15%～2.5%[5]。冠狀動脈穿孔多發生于高齡、糖尿病患者，是否存在性別差異尚無定論。在發生穿孔的患者，冠狀動脈B2與C型病變占70%～95%，多為鈣化病變、偏心病變、CTO病變、分叉病變和嚴重扭曲病變[6～8]。

冠狀動脈穿孔分為4型。通常認為I型穿孔相對良好，通過延時球囊擴張、逆轉抗血栓治療等往往能得到成功處理。對于II型和III型冠狀動脈穿孔，若破裂血管較小，可以設法完全閉塞該血管，若血管較粗大，使用帶膜支架修補穿孔的冠狀動脈是最好方法[9]。若無法得到帶膜支架，可考慮自制帶膜支架。若穿孔較大并伴有嚴重心肌缺血、血流動力學紊亂或經非手術治療后仍持續出血的患者需要外科急診手術。

本例患者右冠狀動脈病變呈典型C型病變，長約50mm，迂曲、鈣化，屬于低成功率、高危險性病變。出現撕裂范圍較大，屬于III型冠狀動脈穿孔，并迅速出現了心包壓塞的癥狀和體征。由于導管室無成品帶膜支架，遂自制帶膜支架有效地封堵住穿孔，為下一步治療贏得了機會，并成功地挽救了患者生命。搶救體會：(1)術中仔細閱讀影像資料并及時發現問題很重要。術后復習造影結果，在球囊擴張右冠狀動脈時似有造影劑外滲。(2)在支架釋放加壓時，囊內壓力突然下降，復查冠狀動脈造影已經出現嚴重冠狀動脈穿孔，退出支架球囊發現球囊已破裂。提示在冠狀動脈介入操作時若球囊內壓力突然衰減，不僅要考慮球囊破裂，更要警惕冠狀動脈穿孔發生的可能。(3)導管室儲備帶膜支架有利于手術安全，但是在緊急情況下，自制帶膜支架也能挽救患者生命，并為以后進一步病變處理贏得機會。

1 Ellis SG， Ajluni S，Arnold AZ，et al．Increased coronary perforation in the new device era．Incidence，classification，management and outcome [J]．Circulation，1994，90(6):2725-2730．

2 Smith SC Jr，Feldman TE，Hirshfeld JW Jr， et al．ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI writing committee to update the 2001guidelines for percutaneous coronary intervention)[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(1)：el-121．

3 King SB，Smith SC Jr，Hirshfeld JW Jr ，et al．2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention，Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee[J]．Circulation，2008，117(2):261-295．

4 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．經皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J]．中華心血管病雜志，2009，37(1)：4-25．

5 Gruberg L，Pinnow E，Flood R，et al.The incedence， management and outcome after coronary artery perforation during coronary percutaneous intervention:a single center experience[J].J Am Coll Cardiol，2000，35(Suppl A):32A.

6 Wong CM， Kwong Mak GY， Chung DT. Distal coronary artery perforation resulting from the use of hydrophiliccoated guidewire in tortuous vessels[J]. Cathet Cardiovasc Diagn， 1998，44(1):93-96.

7 Corcos T， Favereau X， Guerin Y， et al. Recanalization of chronic coronary occlusions using a new hydrophilic guidewire[J]. Cathet Cardiovasc Diagn， 1998，44(1):83-90.

8 Ellis SG，Ajluni S,Amold AZ,et al.Increased coronary perforation in the new device era: ncidence， classification，management and outcome[J].Circulation，1994，90(6):2725-2730.

9 Hammoud T， Tanguay JF， Rios F， et al. Repair of left anterior descending coronary artery perforation by Magic Wallstent implantation[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 1999， 48(3):304-307.

442000 湖北醫藥學院附屬人民醫院心內科/十堰市人民醫院心內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.031

2013-11-20)