外科手術治療原發性感染性心內膜炎療效觀察

姚青，徐東，劉燕暉，李洪利

論著·臨床

外科手術治療原發性感染性心內膜炎療效觀察

姚青，徐東，劉燕暉，李洪利

目的探討手術治療原發性感染性心內膜炎的近遠期效果。方法對2002年1月—2013年6月連續收治的符合Duke診斷標準的原發性感染性心內膜炎患者16例進行回顧性研究。主要終點事件為與感染性心內膜炎相關性死亡、二次手術、感染性心內膜炎復發。結果16例患者中男12例，女4例，男女比為3∶1，年齡25.0～60.6(46.7±13.9)歲，行二尖瓣置換術9例，主動脈瓣置換術4例，二尖瓣主動脈瓣聯合置換術3例，30d內病死率為18.8%(3/16)。隨訪12例，隨訪時間0～137(42.3±5.0)月，5年生存率為80.0%，遠期死亡原因主要為心功能不全、感染性心內膜炎復發。結論感染性心內膜炎仍是高病死率疾病，心臟彩色超聲可以提高其診斷率，早期手術有利于提高遠期效果。

心內膜炎，感染性；外科治療;臨床療效

原發性感染性心內膜炎(infective endocarditis,IE)至今仍是威脅人類健康和生命的重大疾病，雖然近年來對其診斷與治療取得了較大的進步，但其病死率仍維持在16%(11%～26%)左右，年發病率為(1.9～7.6)/10萬人[1～4]。雖然外科手術治療IE的效果在不斷提高，但是仍難判斷哪種類型患者能從手術中獲益。現就我院外科治療IE近遠期效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年1月—2013年6月我院連續收治符合Duke診斷標準的原發性感染性心內膜炎患者16例，其中男12例，女4例，男女比為3∶1，年齡25.0～60.6(46.7±13.9)歲。臨床主要癥狀為發熱、消瘦、乏力、肢體偏癱、言語障礙等；主要為竇性心動過速5例(31.2%)、房室傳導阻滯2例(12.5%)、左前分支傳導阻滯1例(6.2%)；心電圖異常8例(50.0%)。主要易患因素為風濕性心臟病8例(50.0%)，其次為先天性心臟病4例(25.0%)，有明確拔牙史2例(12.5%)，原因不明2例(12.5%)。并發癥：贅生物腦栓塞5例、贅生物脫落致偏癱3例、言語不清2例。致病菌和感染部位：經血培養和術中贅生物培養發現主要致病菌為金黃色葡萄球菌屬5例(31.2%)和鏈球菌屬3例(18.8%)，余未找到致病菌。患者行經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查均發現有贅生物，檢出率為100%。贅生物部位：二尖瓣9例(56.2%)、主動脈瓣4例(25.0%)、兩者均受累3例(18.8%)。贅生物大小為8～35(20.1±8.4)mm。心功能按NYHA分級：II級3例(18.8%)、III級10例(62.5%)、IV級3例(18.8%)。發病到確診時間為3～70(26.1±21.5)d；抗生素使用時間：術前21～63(42.3±12)d，術后0～36(24.4±11.4)d。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估：對所有確診IE患者行心電圖檢查了解有無房室傳導阻滯。對發熱的患者在抗生素治療前連續多次血培養查找致病菌并行藥敏試驗。常規TTE確定患者的心功能、贅生物情況、瓣膜結構及有無先天性缺損。對贅生物較大且活動性高的患者多次行TTE檢查以指導手術。

1.2.2 手術指征：收縮性心力衰竭、反復出現的栓塞事件、易脫落的贅生物、藥物難以控制的菌血癥或敗血癥。

1.2.3 手術方式：對二尖瓣受累者于全麻體外循環下行人工二尖瓣置換術或瓣膜修復術，常規升主動脈上下腔靜脈插管，4∶1冷含血停跳液保護心肌，經房間溝切開左心房顯露二尖瓣，如合并三尖瓣關閉不全則行右心房切口切開房間隔顯露二尖瓣。瓣膜置換或修復完畢后再經右上肺靜脈放置左心引流管以避免贅生物脫落，DeVaga法行三尖瓣成形。 對主動脈瓣受累者則行主動脈右心房插管，于主動脈根部切開主動脈壁顯露主動脈瓣。對于感染局限于主動脈瓣或者二尖瓣的IE只行單純的主動脈瓣置換或者二尖瓣置換，如二尖瓣有修復的可能則行瓣膜修復術，主動脈瓣均行瓣膜置換術。仔細清除炎性贅生物和破壞的瓣膜，切除瓣膜鄰近的壞死組織，清除瓣周膿腫，盡可能完全切除膿腫壁，不留任何肉眼可見的感染組織，并用碘伏消毒心腔。術中常規放置心外膜臨時起搏導線。

1.2.4 術后處理：對術前有急性心功能不全患者術后需適當延長呼吸機使用時間，對脫機困難患者早期應用腸內營養，注意水電解質平衡，避免低血鉀。拔除引流管后，華法林抗凝，維持國際標準化比值(INR)于2.0～2.5，主動脈瓣置換者INR可適當低一些。生物瓣抗凝6個月，機械瓣終身抗凝。術后根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素連續使用4～6周。

1.3 觀測指標 (1)近期療效：以術后30d內患者死亡、遠端臟器栓塞為終點事件。(2)遠期療效：隨訪時間以患者出院日期為起點開始計算，終點為患者死亡或IE復發。以門診、信函或電話聯系患者或患者直系親屬評估患者心功能、有無感染復發等情況。

2 結 果

2.1 手術情況 二尖瓣置換術9例(使用人工生物瓣1例，使用人工機械瓣8例)，主動脈置換4例，主動脈瓣置換同時行二尖瓣置換3例。其他合并手術：三尖瓣成形術1例，大腦動脈瘤栓塞術1例。

2.2 近期療效 體外循環時間108～276(158.4±57.2)min，阻斷升主動脈時間69～178(101.5±39.2)min。術后30d內死亡3例(18.8%)，其中術中死于失血性休克1例，術后死于肺部感染1例，術后23d出現三度房室傳導阻滯并頻發室性期前收縮，院內突發室顫，復蘇后腦功能未恢復死亡1例。術后心功能II級10例、III級3例。復查TTE，10例患者左心室舒張末徑減小，左室射血分數改善。

2.3 遠期療效 完成隨訪12例，隨訪時間0～137(42.3±5.0)個月，12例中未出現IE復發，有2例患者遠期因心功能不全死亡。患者出院后5年累積生存率為80.0%。

3 討 論

3.1 手術時機選擇 感染性心內膜炎常因化膿性細菌侵入心內膜引起，多由毒力較強的病原體感染所致。左側心臟的心內膜炎主要累及主動脈瓣和二尖瓣，尤其多見于輕至中度關閉不全者。右側心臟的心內膜炎較少見，主要累及三尖瓣。受累瓣膜出現穿孔、腱索斷裂、瓣環擴張等造成瓣膜關閉不全引起急性心功能不全，如合并瓣膜贅生物形成，致病菌持續入血患者長期高熱，病情迅速惡化。感染性心內膜炎手術指征主要包括：收縮性心力衰竭、瓣周膿腫、人工瓣膜感染性心內膜炎、由難治性致病菌引起的感染性心內膜炎、位于主動脈瓣和/或二尖瓣的贅生物易脫落者、反復發生的贅生物栓塞等。本組患者主要手術指征為收縮性心力衰竭和反復發生的贅生物栓塞，對于贅生物致腦栓塞，Horstkotte等[5]認為，在除外活動性腦出血的可能性后最好在72h內手術，如果懷疑有腦出血則需等待8d～3周再行手術以減少術中腦出血的風險。Thuny等[6]報道如果贅生物長度>10mm，位于主動脈或二尖瓣上者脫落風險大大增加，此時應盡快手術清除贅生物防止發生栓塞事件。對于充血性心力衰竭的IE患者，筆者認為如果是因二尖瓣或者主動脈瓣關閉不全引起的急性充血性心力衰竭，積極早期手術能取得良好的效果，本組有3例因二尖瓣重度返流的心功能NYHA IV級患者，積極手術后預后良好。

3.2 外科手術處理 IE的外科治療不但要求血流動力學的重建，而且要徹底清除感染灶以預防復發[3，4]。仔細清除炎性贅生物和破壞的瓣膜，切除瓣膜鄰近的壞死組織，清除瓣周膿腫，盡可能完全切除膿腫壁，不留任何肉眼可見的感染組織，應用稀釋碘伏清洗心腔是控制感染降低再感染率的關鍵，對單純的二尖瓣受累，盡量選擇房間溝入路，避免切開右側心腔后造成感染[7，8]。對于瓣膜置換時選用何種瓣膜，不少研究顯示使用機械瓣或者生物瓣對患者預后影響不大[9，10]。筆者認為此時應根據患者性別、年齡、經濟承受能力等綜合判斷，對年齡>60歲患者盡量選用生物瓣，可以避免遠期使用華法林抗凝，降低出血風險。

3.3 圍手術期處理 術前積極抗生素治療，控制體溫，對有栓塞事件發生者和高度懷疑有贅生物脫落可能性者應盡量減少患者搬動減少其脫落可能。Chan等[11]研究表明對IE患者術前不主張早期阿司匹林抗凝,因其并不降低栓塞事件的發生率，反而增加出血風險。術后繼續使用抗生素治療4～6周以預防IE復發[1]。本組患者術后院內應用抗生素(24.4±11.4)d，對院內治療不足4周但有特殊原因確需出院者均囑其院外繼續使用抗生素至足療程。遠期隨訪效果良好未出現IE復發。本組有1例患者術后23d出現三度房室傳導阻滯并頻發室性期前收縮、室顫致死，術前ECG即顯示左前分支傳導阻滯(left bundle branch block，LBBB)。有研究表明[12]，有LBBB表現是IE患者需要干預的高危因素，90%患者術后要置入起搏器。對IE患者術前出現LBBB要有足夠的認識，積極做好術后永久起搏的準備是提高此類患者療效的最好辦法。

總之，盡管感染性心內膜炎仍然是致死性較高的疾病，但是超聲診斷技術的發展提高了診斷正確率。對IE栓塞患者要權衡贅生物再脫落和術中出血的風險，避免盲目手術。對瓣膜嚴重損毀出現嚴重心功能不全的患者需積極手術。警惕LBBB造成術后惡性心律失常的現象，一經發現需要永久起搏。

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Observationontherapeaticeffectofsurgicaltreatmentforinfectiveendocarditis

YAOQing,XUDong,LIUYanhui,LIHongli.

HeartCenter,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

ObjectiveTo evaluate the impact of surgical treatment for infective endocarditis in short and long term period. Analysis the risk facts of in hospital mortality.MethodsFrom January 2002to June 2013, consecutive 16 cases who meets Duke diagnostic criteria and treated with primary infective endocarditis were studied retrospectively. The primary endpoint events with infective endocarditis-related include death, reoperation, and infective endocarditis recurrence.Results16 patients included 12males and 4 females, male to female ratio was 3∶1, age 25.0-60.6 (46.7 ± 13.9) years old, mitral valve replacement in 9 patients, 4 cases of aortic valve replacement, mitral combined aortic valve replacement with three cases, 30d mortality rate was 18.8% (3/16). Follow-up of 12cases, follow-up time 0- 137 (42.3± 5.0) months, the 5-year survival rate was 80.0%, the main cause of late death was heart failure, infective endocarditis recurrence.ConclusionInfective endocarditis is still a high mortality disease, heart color ultrasound can improve the diagnosis rate of early surgical help to improve the long-term effects.

Endocarditis，infective;Surgical treatment;Clinical effect

100053 北京， 首都醫科大學宣武醫院心臟中心

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.007

2013-11-16)