雙側頸動脈易損斑塊磁共振血管壁成像臨床應用1例分析

何樂，趙錫海，李睿，苑純，2

1 病例介紹

患者，男，73歲，因“間斷性頭暈1年，暈厥發作2次”于2012年2月17日入院。患者自述間斷頭暈1年多，自以為是感冒癥狀，未予以重視。曾出現無任何誘因暈厥2次，伴短暫意識障礙，10 min后意識恢復，發作時未跌倒，不伴有肢體障礙、麻木、抽搐、兩便失禁情況，無肢體乏力，無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

既往史：既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史10年，口服腸溶阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，倍他洛克25 mg/d，單硝酸異山梨酯片60 mg/d。無高血壓及糖尿病史，無吸煙史。

查體：血壓120/80 mmHg（左上肢），120/80 mmHg（右上肢），心、肺、腹一般系統查體未見異常征象。神經系統查體：神志清楚，精神佳，言語流利，對答切題，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，轉頭、聳肩有力。雙側側肢體肌力5級，肌張力正常。指鼻、跟膝脛試驗穩準。無痛覺減退，病理征陰性。

血液生化檢查：血脂高密度脂蛋白0.82 mmol/L，低密度脂蛋白1.55 mmol/L，甘油三酯1.14 mmol/L，總膽固醇2.81 mmol/L，空腹血糖5.5 mmol/L。

磁共振成像方法：該患者分別于2012年2月、2013年6月和2013年9月于本研究中心行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。檢查方法：①磁共振掃描儀：Philips 3.0T Achieva TX；②接收線圈：自主研究設計的神經血管36通道線圈[1]；③成像序列：頭部成像：三維時間飛躍法磁共振血管成像（threedimensional time of flight，3D TOF）、液體抑制反轉恢復像（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）；頸動脈成像：3D TOF、二維T1加權、二維T2加權、三維磁化強度預備梯度回波序列（three-dimensional magnetization prepared rapid acquisition gradient echo sequences，3D MP-RAGE）、三維運動敏感驅動快速梯度回波（threedimensional motion sensitized driven equilibrium prepared rapid gradient echo，3D MERGE）[2]，其中T1和T2加權像分別應用四反轉[3]和多層面雙反轉[4]技術進行血流抑制，具體多對比度血管壁成像參數見表1；④頭頸部動脈管壁一站式全景成像：三維斑塊內出血成像序列（three-dimensional simultaneous non-contrast angiography and intraplaque hemorrhage，3D SNAP）[5]、三維等體素快速自旋回波采集序列（three-dimensional volume isotropic TSE acquisition，3D VISTA）[6]、3D MERGE[2]。這些序列均能進行大范圍動脈管壁成像，成像參數見表1。

磁共振成像結果：2012年2月入院后MRI檢查結果顯示患者T2加權像、FLAIR圖像上雙側前額葉放射冠白質區點狀高信號缺血灶；雙側頸動脈分叉處均存在粥樣硬化易損斑塊，MP-RAGE圖像上斑塊內大部分區域表現為明顯高信號，提示斑塊內出血，右側頸內動脈斑塊體積較大，呈短T1、短T2信號，局部管腔狹窄約70%（圖1A），左側頸內動脈斑塊呈混雜T1、T2異常信號，管腔狹窄約為50%（圖2A）。

表1 頸血管磁共振管壁成像參數

圖1 患者術前、術后右側頸內動脈磁共振血管壁成像

臨床診療經過：由于MRI發現患者右側頸動脈分叉部易損斑塊伴管腔嚴重狹窄，左側頸內動脈起始段易損斑塊伴管腔中度狹窄。患者于2012年3月行右側頸動脈斑塊內膜剝脫術，手術取右頸胸鎖乳突肌前斜切口入路，分離及保護鄰近神經、血管的組織，剪切開頸總、頸內動脈前壁，對頸總、頸內動脈硬化斑塊予以內膜剝脫，并充分清理內膜碎片。術前給予口服阿司匹林腸溶片400 mg/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d，靜脈滴注前列地爾10 μg/d等藥物，術后給予口服鹽酸沙格雷酯片300 mg/d等藥物治療。出院給予阿司匹林100 mg/d抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片20 mg/d穩定斑塊的治療，無新發腦血管事件發生。2013年6月和9月再次來本研究中心行MRI復查，顯示：①頸動脈斑塊內膜剝脫術后，右側斑塊消失，管壁清晰銳利（圖1B），左頸動脈分叉處易損性斑塊前后兩次檢查病灶大小及信號特征無明顯變化（圖2B）；②2013年9月頭頸部一站式全景三維大范圍黑血管壁成像示：雙側顱內外頸動脈血管壁顯示清晰，右側頸動脈分叉處呈內膜剝脫術后改變，局部未見病變復發，左側頸內動脈易損斑塊顯示清晰，頸內動脈其余節段未見粥樣硬化斑塊形成（圖3）。

圖2 患者術前、術后左側頸內動脈磁共振血管壁成像

2 討論

圖3 2013年9月一站式大視野三維黑血管壁磁共振圖像

頸動脈粥樣硬化疾病進展會增加缺血性卒中的風險[7-8]。本例患者前后3次行頸動脈分叉處2D多對比度和3D全景黑血管壁成像，均獲得高信噪比的優質圖像[9]。上述影像能準確評價斑塊的位置、大小、形態，以及信號特征。根據右側頸內動脈斑塊短T1、短T2及3D MP-RAGE高信號等特點，提示存在斑塊內出血，斑塊極度不穩定[10]，局部管腔狹窄超過70%。另外，我們發現左側頸內動脈斑塊呈混雜T1、T2異常信號，3D MP-RAGE見斑條狀高信號，提示存在混有鈣化和出血的混合性斑塊，纖維帽完整，未見斑塊潰瘍征象，局部管腔狹窄約50%。綜合分析磁共振管壁成像提供的信息，該患者雙側頸動脈均存在高危易損斑塊，均需臨床積極治療，但僅右側斑塊引起的管腔狹窄程度≥70%，符合再血管化治療的標準，因此臨床采取了內膜剝脫手術治療方案。術后1年半復查MRI，右頸動脈分叉處斑塊消失，管壁光滑銳利清晰，無復發征象。

對于癥狀性頸動脈重度狹窄（狹窄程度≥70%）的患者，臨床可以采取頸動脈內膜剝脫術或支架植入術。近來有研究發現，頸動脈出血性斑塊行支架植入術比內膜剝脫手術治療更易引發術中、術后靜默腦梗死[11]。因此，頸動脈斑塊成像發現的斑塊成分特征對于臨床選擇再血管化治療方式具有一定的指導意義。此外，該患者左側頸內動脈亦同時存在易損斑塊，由于局部管腔狹窄約50%，不符合再血管化的治療指征。因此，臨床采取他汀類藥物治療。1年后MRI復查顯示，左側頸內動脈易損斑塊的大小與信號無明顯變化。有研究發現，他汀類藥物治療對于出血性斑塊效果不佳[12]，且斑塊內出血會加速斑塊進展，從而導致纖維帽破裂，甚至引發缺血性腦血管事件[13-14]。故有必要對左側頸內動脈易損斑塊進行密切隨訪。對于管腔狹窄程度＜70%的頸動脈易損斑塊，采取更為積極的再血管化治療能否使患者真正獲益，還需進行大規模前瞻性研究提供循證醫學證據。

另外，通過一站式大視野3D黑血血管壁3D MERGE、3D SNAP和3D VISTA成像多平面和曲面重建顯示，本研究病例左頸內動脈僅為單發易損性斑塊，而其余血管區域再無其他異常易損斑塊。從MR血管壁成像技術角度分析，3D MERGE采用MSDE，利用梯度的散相作用進行血流抑制；3D VISTA采用可變小翻轉角TSE，利用較長的TE時間和固有的梯度進行血流抑制；3D SNAP采用相位敏感反轉恢復技術，利用血液較長的T1值進行血流抑制。它們不依賴流出效應可以在較大范圍內抑制成像平面內的血流，可以一站式全程顯示雙側顱內動脈、頸動脈、椎動脈血管壁及管腔信息[15]。在抑制管腔血流信號的同時，采用了3D各向同性采集方式最大限度地減小了部分容積效應，可更為清晰顯示斑塊的形態學特征。此外，獲得的三維圖像數據還可以進行任意角度多平面和曲面重建，更加有利于對于斑塊大小、形態、分布等特征的顯示。與傳統頸動脈二維成像相比，三維大范圍成像的縱向成像范圍由原來的32 mm擴大為250 mm，提高了近8倍。對于系統性粥樣硬化病變，尤其是對于同時累及顱內外多個血管節段的多發病變的顯示更為有利[16]。另外，目前應用的三維成像序列掃描速度快，單個序列成像時間在5 min左右，如進行三維多對比度成像（3個序列），其總成像時間僅為15 min[16]，比傳統二維多對比度成像（＞30 min）縮短了一半，大大提高了成像的效率。欲進行顱內外動脈管壁大范圍成像，還需配備有專用接收線圈。現有的商用神經血管線圈顱內外頸動脈區域的線圈單元距離體表位置較遠，無法直接應用于動脈管壁成像。因此，需要針對顱內外動脈管壁成像重新設計線圈，這也是目前臨床開展快速評價頭顱內外動脈易損斑塊的硬件需求。

總之，由于顱內外頸動脈粥樣硬化易損斑塊與缺血性卒中關系密切，因此有必要對腦血管易損斑塊進行早期診斷，從而有效預防腦血管事件的發生。頸動脈磁共振高分辨率黑血管壁成像，能夠準確評價腦血管動脈硬化斑塊的大小、形態、成分及纖維帽完整性等特征，從而判斷斑塊的穩定性并指導臨床制訂治療方案。此外，應用該成像技術還能有效監測腦血管粥樣硬化病變的療效。隨著快速、三維黑血管壁成像技術的進一步發展，使得顱內外腦血管一站式成像成為可能，是有效評價癥狀性患者病變累及范圍或無癥狀高危人群易損斑塊篩查的潛在工具，具有一定的臨床應用前景。

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