老年急性腎衰竭412例預后影響因素分析

李慶華，陳 靜，譚清武，唐靜怡

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是由多種病因導致的一種復雜的腎功能紊亂，主要表現為腎小球濾過率急劇下降、體內代謝產物蓄積，病情危重，病死率高，是臨床常見的急危重癥，老年患者預后更差［1］。本研究通過回顧性分析412例老年ARF的臨床特點、病因、轉歸，探討影響其預后的相關因素，以期為臨床預防及治療ARF提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年1月—2013年1月解放軍白求恩國際和平醫院干部病房收治的發生ARF的老年(≥60歲)患者412例，觀察起點為發生ARF后24 h內，終點為出院或死亡。

1.2 研究內容 收集患者的一般資料、既往病史、病因、伴隨疾病、用藥、手術情況、轉歸等。實驗室檢查包括血、尿常規，肝腎功能，血脂，血糖，電解質，血氣分析等。影像學資料收集腎臟、前列腺及膀胱B超、X線胸片、心臟彩超等。

1.3 診斷標準 ARF的診斷按照“急性腎損傷診斷與分類專家共識”標準［2］:①由各種原因使腎排泄功能短期內(數小時至數周)迅速減退，使腎小球濾過功能(以肌酐清除率表示)降低達正常值的50%以下，血尿素及血肌酐迅速升高并引起水電解質、酸堿平衡失調及急性尿毒癥癥狀。②若ARF發生在原有慢性腎衰竭基礎上，肌酐清除率較原水平下降15%。多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)診斷參照王士雯等［3］制定的標準。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，影響預后的相關危險因素采用多因素logistic回歸分析，ɑ=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 一般資料 本組412例，男367例(89.1%)，女45例(10.9%);年齡(79.2±6.7)歲，60～79歲187例，≥80歲225例;既往有慢性腎臟病287例(69.7%):其中高血壓腎病136例(33.0%)，糖尿病腎病96例(23.3%)，梗阻性腎病26例(6.3%)，慢性腎小球疾病19例(4.6%)，痛風腎病10例(2.4%);合并MODS 98例(23.8%)。

2.2 病因分析 感染(呼吸系統、泌尿系統、胃腸道、膽道及全身感染)導致的 ARF有 158例(38.4%)，占首位;心力衰竭導致的ARF有89例，占21.6%;腎毒性藥物(抗生素、非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿劑等)導致的ARF有74例，占18.0%;腫瘤導致的 ARF有37例，占9.0%;手術(低危手術如口腔、眼科、皮膚及骨科小手術等)導致的ARF有25例，占6.1%;其他原因導致的ARF有19例，占4.6%。

2.3 老年ARF預后的單因素分析 單因素分析顯示，感染、應用腎毒性藥物、心力衰竭、高齡(≥80歲)、合并MODS、有慢性腎臟病史6個因素與ARF的預后密切相關(P＜0.01，P＜0.05)，見表1。

表1 412例老年急性腎衰竭預后的單因素分析

2.4 老年ARF預后的logistic回歸分析 以預后為因變量，感染、應用腎毒性藥物、心力衰竭、高齡(≥80歲)、合并MODS、既往有慢性腎臟病為自變量，行多元逐步回歸分析，結果顯示，感染、應用腎毒性藥物、心力衰竭、高齡(≥80歲)、合并MODS與預后獨立相關(P＜0.05)，見表2。

表2 老年急性腎衰竭預后的logistic回歸分析(x±s)

3 討論

ARF是臨床常見的急危重癥，發病誘因復雜，多見于老年患者，國內外也有許多老年ARF患者生存率與年齡相關性的報道［4-5］，主要與老年人的生理特點及腎臟解剖特性的增齡性變化有關。隨著年齡增長，腎臟的組織結構和功能出現生理性減退，40歲以后，腎臟逐漸萎縮，80～90歲老年人腎臟重量減少20% ～30%，體積減小20% ～40%，并逐漸出現腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質纖維化，腎血管動脈硬化、腎血管床減少致腎臟供血減少。老年人的腎臟儲備功能明顯下降，常合并導致腎損傷的多種基礎疾病如高血壓、糖尿病、動脈硬化、冠心病、尿路梗阻、腫瘤等，多種病理因素加速了腎功能的惡化，在應激狀態下更易導致急性腎衰竭［6-7］。本研究結果顯示，高齡老年ARF患者預后更差。

老年ARF具有多病因、發病率高、病死率高的特點［8-10］，因此分析其病因學對預防、早期識別和治療ARF有重要的臨床意義。本研究資料病因分析顯示感染是導致老年ARF的主要病因，其次分別為心力衰竭、應用腎毒性藥物、腫瘤、手術及其他因素。進一步分析結果顯示，感染、心力衰竭、應用腎毒性藥物、高齡、合并 MODS、有慢性腎臟病史是導致ARF患者死亡的重要因素，且感染、心力衰竭、應用腎毒性藥物、高齡、合并MODS與ARF的預后獨立相關，這與許多研究資料的結果［11-12］較為一致。老年人由于各組織器官生理功能減退，胸腺萎縮、免疫因子數量與活性下降，全身免疫力下降，機體對感染的反應能力降低，易感性明顯增加，尤其是呼吸系統感染，占老年感染性疾病的60%左右，有資料顯示，≥80歲的老年人肺部感染為第一死因。老年人感染發展速度快，容易惡化，如未能有效控制，極易誘發機體水電解質紊亂、酸堿失衡、并發包括ARF在內的多器官功能衰竭，病死率顯著增高［13-14］。因此對于老年人，早期識別感染表現、及時合理應用抗生素有利于改善預后、降低病死率［15-16］。心力衰竭、應用腎毒性藥物也是影響老年ARF預后的獨立危險因素。老年人心臟儲備功能下降，心力衰竭患病率高，心力衰竭可導致心排血量下降和低氧血癥，引起腎血管持續性收縮、腎臟供血、供氧不足，致腎功能損傷，因血流動力學改變激活的神經內分泌系統也可加劇腎功能的惡化，二者常相互影響。及時糾正心功能，改善心臟供血可避免腎臟功能的嚴重損害［17-18］。腎臟是機體的主要排泄器官，特別容易受到藥物的影響，藥源性腎損傷越來越引起重視［14，19］，抗生素、非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿劑等腎毒性藥物可引起腎臟的廣泛損害，如腎皮質缺血甚至壞死，腎小管、腎小球、腎間質受損，導致腎小球濾過率下降，直接損害腎臟及其功能;另外，藥物還可引起腎臟的免疫性損害。老年人由于合并多種疾病，同時服用多種藥物，普遍使用上述腎毒性藥物，加之老年人腎血流量下降，腎小管分泌或排泄功能減退，藥物排泄緩慢，從而導致ARF［20-22］。因此，老年人應盡量避免應用腎毒性藥物，出現感染時，合理選用針對性強、效力高而腎毒性小的抗生素，及時控制感染對預防和治療老年ARF至關重要。MODS是指急性疾病過程中同時或序貫繼發兩個或兩個以上的重要器官、系統的功能障礙或衰竭，病死率極高，嚴重影響預后。MODS受累臟器共同的病理基礎為組織缺血-再灌注過程和(或)全身性炎癥反應，氧自由基損傷、細胞因子與炎癥介質大量釋放以及微循環障礙等多種因素可引起腎臟、肺臟、心臟等組織器官嚴重損傷，加重受累器官的炎癥反應，腎臟為易受累臟器之一。有研究資料表明，伴MODS的ARF病死率明顯升高［23］，本研究結果與文獻報道一致。既往有慢性腎臟病的患者原本已存在不同程度的腎小球硬化，腎小管、腎間質損傷等病變，且腎功能損害持續緩慢進展，易受多種因素影響，在一定的誘因下，腎損害可出現急性加劇引起 ARF［24］。本組資料中有慢性腎臟病史的ARF患者占69.7%，是影響老年ARF預后的重要因素，但非獨立危險因素。國內也有文獻報道，既往有慢性腎臟病的老年患者較普通患者更易發生ARF［25-26］，對存在慢性腎臟病的老年患者要特別關注急性加重因素，及時發現并去除誘因，可降低患者病死率，改善預后。

總之，老年ARF患者病死率高，其預后受多種因素影響，臨床應高度警惕影響ARF預后的獨立危險因素的出現，重視老年ARF患者基礎及伴發疾病的診治，根據老年人生理及病理特點，及時采取針對性的綜合治療措施，從而提高存活率，改善預后。

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