腦性癱瘓患兒合并癲癇的相關因素分析

霍洪亮，顧 琴，師曉燕，曹徐君，吉永春

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是小兒出生前后1個月內由各種因素導致的非進行性腦損傷，是一組以姿勢異常及運動障礙為主要臨床表現的發育缺陷綜合征。CP患兒常合并語言障礙、智力低下及癲癇，對預后產生不良影響［1-2］。本研究旨在通過分析477例CP患兒的臨床資料，對可能繼發癲癇的相關危險因素進行探討，為臨床防治CP患兒癲癇發作、改善患兒預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蘇州大學附屬兒童醫院2006年9月—2014年2月收治的477例CP患兒的臨床資料，男257例，女220例;年齡5個月～5歲。癲癇的診斷參照2001年《國際抗癲癇聯盟關于癲癇分類建議》［3］相關標準執行。患兒入院后均行腦電圖及頭顱MRI檢查，并進行相關康復治療，合并癲癇發作患兒予抗癲癇治療。排除標準:代謝性疾病、遺傳因素、肌肉神經疾病等導致的發育落后或缺陷;原發性癲癇。

1.2 研究方法 采用回顧性調查方法，根據腦癱患兒是否合并癲癇分為兩組:合并癲癇組及非合并癲癇組。收集所有CP患兒入院后的一般臨床資料如出生時體重、出生時是否窒息、有無黃疸及顱內出血情況;收集癲癇發作時類型以及CP類型(四肢癱、偏癱、單癱及雙癱);記錄患兒的影像學資料如腦軟化、腦外間隙增寬、腦室擴大、腦結構畸形等情況。由2名經過培訓的專業人員應用Excel錄入數據，建立數據庫。

1.3 統計學方法 應用SPSS l5.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用成組t檢驗;計數資料以率或者構成比表示，先采用χ2檢驗，之后采用非條件二分類Logistic回歸分析，確定各個危險因素的OR值以及其95%的可信區間。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 CP患兒合并癲癇的發生率及發病特點 477例CP患兒中有86例合并癲癇發作，發生率為18.0%，男52例，女34例;年齡5個月～5歲;癲癇發作類型:強直陣攣性發作38例(44.2%)，肌陣攣發作25例(29.1%)，復雜部分發作4例(4.7%)，嬰兒痙攣10例(11.6)，其他9例(10.8%)。86例合并癲癇發作患兒 CP類型:四肢癱 53例(61.6%)，偏癱22例(25.6%)，雙癱6例(7.0%)，單癱5例(5.8%)。

2.2 CP患兒合并癲癇的單因素分析 合并癲癇組(n=86)出生低體重、顱內出血患兒比例明顯高于非合并癲癇組(n=391，P ＜0.05，P ＜0.01)，影像學表現為腦結構畸形、腦軟化比例明顯高于非合并癲癇組(P ＜0.01，P ＜0.05)，見表1。

2.3 CP患兒合并癲癇的Logistic回歸分析 以是否合并癲癇為因變量，各相關因素為自變量，經多因素Logistic回歸分析顯示，低出生體重，顱內出血，影像學表現為腦軟化、腦結構畸形為CP患兒合并癲癇的獨立危險因素(P＜0.01)，見表2。

3 討論

在一般兒童中癲癇的患病率為3‰～6‰，在CP患兒中癲癇的發病率明顯增高，目前臨床報道差異性較大，發病率為15% ～90%［4-5］。本研究結果顯示，CP患兒合并癲癇的發生率為18.0%，與高麗等［6］報道的 17.0%基本一致，低于文香淑等［7］報道的25.9%，亦低于國外Zelnik等［8］報道的33%。存在差異的主要原因在于入選病例的樣本量以及所觀察的患兒群體存在差異。本研究中CP合并癲癇發作患兒癲癇發作類型以強直陣攣性發作為主(44.2%)，其次為肌陣攣發作(29.1%)，與國外Rahman等［9］報道的小樣本(60例)CP患兒合并癲癇的發作類型一致。此外，本研究中CP類型以四肢癱最多見(61.6%)，與 Jaseha［10］報道一致，可能原因為四肢癱CP患兒腦損傷較廣泛，病情較重，繼發癲癇的概率較高。

表1 腦性癱瘓患兒合并癲癇的單因素分析

CP患兒發生癲癇的機制目前尚不明確，可能為［11-14］:CP患兒由于部分腦細胞神經元受到損害，各種炎癥介質釋放導致神經元異常放電從而誘發癲癇。神經元中電活動的結構基礎就在于神經元細胞膜內外離子濃度的差異以及其所造成的離子跨膜運動，而維護這種正常的膜內外離子正常轉運需要神經元細胞結構完整及功能完善，表面載體及受體或通道正常表達，而CP患兒由于腦神經元結構及功能受到不同程度的損害，其膜表面受體及載體表達受到一定抑制，造成細胞膜Na+-K+泵功能受到抑制，Na+進入細胞內，而K+流出到膜外，造成相對穩定的膜電位發生去極化而產生動作電位，病灶組織中的單元神經不斷形成沖動，興奮不斷加強，形成同步化放電，引發癲癇，如經過前聯合纖維擴散至對側大腦半球，則可引發癲癇大發作。

表2 腦性癱瘓患兒合并癲癇相關因素的Logistic回歸分析

本研究結果顯示，CP患兒中有低出生體重、顱內出血史，影像學檢查表現為腦結構畸形、腦軟化為CP患兒合并癲癇的危險因素，經多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示，低出生體重，顱內出血，影像學表現為腦結構畸形、腦軟化是CP患兒合并癲癇的獨立危險因素。低出生體重目前已經被證實為小兒CP的高危因素之一［15］，此類患兒出生后極易出現營養不足、感染等，這些因素都常導致低體重兒伴大腦皮質發育障礙以及神經、智力、運動等發育遲緩，導致神經元結構及功能異常，星形膠質細胞反復增生，腦神經纖維的正常電生理結構發生改變，星形膠質細胞釋放活性物質使神經元的興奮性提高從而誘發癲癇。賴婭莉等［16］報道星形膠質細胞在癲癇發病中具有重要的物質基礎作用。另外，在臨床方面，Zelnik等［8］也證實了出生時低體重與CP患兒合并癲癇具有密切關系，系癲癇發病的高危因素之一。顱內出血CP患兒往往腦神經損害較重，機體可釋放大量炎癥介質和炎癥細胞，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6 等，此類介質可透過血腦屏障直接引起腦神經細胞的進一步損傷，還能導致腦室周圍白質軟化［11，17-18］。其次，各種氧自由基及炎癥介質損傷神經元細胞膜，抑制細胞膜Na+-K+泵功能，導致異常電活動而誘發癲癇。此外，顱內出血可導致腦內神經元損傷較重，谷氨酸代謝及谷氨酸轉運體表達失衡，而有研究證實突觸間隙內谷氨酸水平的升高可能會引發癲癇［11，19-20］。彭桂蘭等［21］亦報道了在92例CP合并癲癇患兒中有27.2%的患兒有顱內出血史，明顯高于非合并癲癇CP患兒12.5%的比例。另外，本研究中影像學表現為腦結構畸形、腦軟化為CP患兒合并癲癇的獨立危險因素，主要的原因在于此類患兒腦神經元基本結構及功能受到損害，腦內星形膠質細胞生長、遷移及代謝過程受到影響，導致增生顯著［8，22-23］、代謝加快，釋放興奮性遞質，影響突觸間隙膜電位而誘發癲癇。

綜上所述，低出生體重，顱內出血，影像學表現為腦軟化、腦結構畸形與CP患兒繼發癲癇密切相關，應引起臨床重視。但本研究選取的CP病例來自單中心，樣本量偏少，因此在評估CP患兒合并癲癇的危險因素方面還需在多中心、擴大樣本量的基礎上做進一步研究。

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