微創椎間盤切除術治療老年腰椎間盤突出癥34例

吳 輝，胡凌云，李 偉

腰腿疼痛是骨科門診最常見的癥狀，最常見的病因是腰椎間盤突出癥。大多數癥狀輕、退行性變早期的腰椎間盤突出癥患者，可以采用保守治療而治愈，有10%～20%的患者保守治療效果不佳需行手術治療［1］，手術的目的是解除椎間盤突出對于神經根或馬尾的壓迫。手術方式包括經后路椎板開窗椎間盤切除術、椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術、經皮內鏡下椎間盤髓核摘除術及經后路的椎間融合內固定術［2］。由于老年患者在椎間盤退行性變的同時往往合并脊椎的退行性變，如椎管狹窄、椎體失穩等，因此臨床對許多老年腰椎間盤突出癥患者常采用經后路椎間融合內固定術治療，但該術式時間長、創傷大、術中失血多、費用高，且長期隨訪發現融合后相鄰節段的退行性變加快［3］，導致腰腿疼痛癥狀復發，遠期效果不佳［4］。本研究針對椎間盤突出而無椎管狹窄或椎體失穩表現的老年患者采用微創腰椎間盤切除術，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2014年1月在南充市中心醫院行經Quadrant通道微創椎間盤切除術的腰椎間盤突出癥、獲得隨訪的患者34例，一般資料詳見表1。納入標準:年齡≥60歲;慢性腰腿疼痛病程≥6個月且接受規范的保守治療≥3個月;行腰椎MRI檢查示腰椎間盤突出;查體定位或椎間盤造影實驗判明責任椎與MRI病變節段相吻合。排除標準:非神經根型疼痛;CT或MRI示椎管狹窄;X線片檢查有椎體失穩的表現:腰椎過伸過屈狀態下側位片相鄰椎體前后位移＞3 mm和(或)Cobb角改變 ＞15°。

表1 行微創椎間盤切除術治療的老年腰椎間盤突出癥患者一般資料(n=34)

1.2 方法

1.2.1 術前準備:常規行腰椎間盤MRI檢查，結合臨床查體，界定腰腿疼痛的類型和病變節段。

1.2.2 手術方法:采用持續硬膜外麻醉，患者于脊柱弓形架上取俯臥位，懸空腹部，將腰椎屈曲并將手上節段置于弓形架頂端以加大操作部位椎板間的距離，利于安置工作通道;X線“C”型臂機定位病變節段后將病變投射于球管中心，用1．0克氏針做導針，定位于上位椎板的下緣，以該針為中心縱向切開皮膚約2．5 cm，依次插入各級擴張導管，分離擴展椎旁組織達椎板間隙，最后插入Quadrant工作通道并連接固定;沖洗，留置水柱于工作通道中，利用水柱的壓力止住小靜脈出血，電凝尚存的出血點，清理術野;退變增生的筋膜組織可使用髓核鉗清除，小刮匙刮除粘連的筋膜和韌帶，清晰地顯露上位椎板下部和下關節突內側;椎板咬骨鉗開窗切除部分上位椎板，顯露神經根管和神經根，必要時可咬除下關節突內側部分骨質利于顯露，稍微分離受壓的神經根，神經拉鉤向內側牽引拉開神經根，顯露椎間盤;髓核鉗牽引下仔細松解分離椎間盤與周圍的粘連，切除突出的椎間盤;松開牽引的神經根，探查無壓迫后，生理鹽水沖洗椎間隙和工作通道，椎管靜脈叢止血，安置小號血漿引流管，縫合切口。

1.2.3 術后治療:術后臥床，軸線翻身，口服止痛藥物，預防性使用抗生素24 h，術后48～72 h拔除引流管，術后第2天即開始在床上練習直腿抬高和腰背肌功能鍛煉;2～3 d手術切口疼痛減輕后即在床上坐起，鼓勵患者佩戴腰部支具下床排尿便，在床上端坐無疼痛后可于腰部支具支撐下小運動量下地活動，但以臥床休息和床上腰部不負重的功能鍛煉為主。術后3周左右可增加行走時間，逐漸過渡到從事非體力性工作。佩戴腰部支具6～8周。

1.3 疼痛評估及療效判定 分別于術后第1、2、3、6個月隨訪1次，之后每半年隨訪1次。

1.3.1 疼痛評估:術前、術后2周及末次隨訪行疼痛視覺模擬(VAS)評分評估腰腿痛的程度［5］。

1.3.2 療效判定:末次隨訪時使用 Macnab［6］標準判定療效:優，癥狀完全消失;良，癥狀和體征基本消失，勞累或過度活動后可以感到腰部酸脹感，能勝任原來工作;可，癥狀和體征改善，休息時也有酸脹感或不適，只能從事輕度工作或活動;差，癥狀術后較術前改善不多，需要長期口服止痛藥物。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13．0軟件進行統計學處理，VAS評分比較采用配對t檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 概況 本組手術時間45～110 min，平均75 min;術中失血量100～220 ml，平均150 ml;住院時間9～17 d，平均13 d;平均住院費用7430元;術后至開始行走時間7～15 d，平均11 d;隨訪時間5～53個月，平均18個月。術中無定位錯誤、神經根損傷、傷口感染發生。1例術后第1天引流出腦脊液≥400 ml，予增加液體入量、采用腳高頭低位臥床72 h后拔除引流管而治愈。

2.2 腰腿痛VAS評分 腰腿痛VAS評分術前、術后2 周、末次隨訪時分別為(7．4 ±1．1)、(3．1 ±0.6)、(2．3±0．5)分，術后 2 周及末次隨訪時 VAS評分均低于術前，差異有統計學意義(t=4．353、7.865，P＜0.05)，末次隨訪時VAS評分低于術后2周，差異有統計學意義(t=6．597，P ＜0.05)。

2.3 療效 本組末次隨訪時療效:優20例，良8例，可5例，差1例，優良率82．35%。術后隨訪未發現相鄰節段出現椎間盤退行性變加重的情況。4例隨訪期間復發，復發率11．8%，其中1例65歲患者(腰4～5)再次行微創手術，術后腰痛明顯緩解;1例68歲(腰4～5)和1例67歲(腰4～5)患者術后逐漸發生手術節段椎間隙狹窄，腰痛加重，口服止痛藥物療效差，分別于初次手術后18、25個月行椎間融合術治愈;1例64歲(腰4～5)患者初次手術后腰痛癥狀緩解，但在術后9個月復發，經予物理治療、口服止痛藥物、長時間使用腰部支具等措施效果不佳，術后12個月時復查腰椎過伸過屈狀態下X線側位片發現腰5～骶1間隙出現脊椎失穩的表現，于初次手術后15個月行椎間融合術治愈。

3 討論

3.1 老年腰椎間盤突出癥手術是否需要融合 手術治療老年腰椎間盤突出癥的效果得到廣泛的認同，手術的焦點在于是否需要在切除椎間盤的同時行融合手術。融合手術徹底切除了椎間盤髓核組織，為脊柱提供了節段性的穩定性和支撐，但手術的風險增大，手術時間增加，失血量增大［7］，雖然切除了突出的椎間盤，但不能阻斷脊椎退行性變的繼續發展，長期隨訪發現融合術后易發生下腰部的僵硬不適，與單純的椎間盤切除手術比較，融合手術的醫療費用成倍增加。本組住院時間9～16 d，平均13.5 d，平均住院費用7430元，醫療費用遠低于脊椎融合手術。

3.2 微創手術治療老年腰椎間盤突出癥的優點手術本身對于脊椎穩定性的破壞是造成脊椎退行性變加劇和療效不佳的主要原因［8］。傳統的開放腰椎間盤切除術操作經過神經根管和硬膜囊，容易發生術后神經粘連和瘢痕形成導致椎管狹窄［9］;同時傳統手術破壞脊椎穩定性。與開放腰椎間盤切除術相比，微創手術保留了脊椎三關節復合體的小關節，保留了后柱韌帶的完整，術后腰椎的抗旋轉和抗剪力能力較好，脊椎失穩的發生率降低［10］。由于椎板和關節突切除范圍小，微創手術后較少發生節段的應力改變，關節突的增生肥厚和瘢痕發生率低，不容易發生繼發性椎管狹窄［11-13］。本組隨訪期間僅1例發生脊椎失穩，1例發生繼發性椎管狹窄。

本文采用微創的方法治療老年腰椎間盤突出癥，僅行單純的椎間盤切除，優良率達82．35%，療效較滿意。采用微創Quadrant通道下行椎間盤切除術，創傷相對較小，術中經X線“C”型臂機檢查定位，借助工作通道的擴張可直接達到操作區域，減少了對椎旁肌的剝離和牽拉，減少了術后椎旁肌失用及萎縮的發生，術后腰痛的復發概率降低，程度減輕［14］。本組術后7～16 d即可無痛下地行走，時間短于常規的開放椎間盤切除手術及椎間融合手術。開放椎間盤切除手術需要顯露上下關節突關節，剝離的骨面廣泛，尤其是損傷了老年人已經退行性變的脊椎后方的韌帶和關節突關節，往往長期隨訪會發現脊椎退行性變的加劇［15］。微創手術減少了對于骨性標志的暴露，保留了脊椎后柱的穩定結構，對脊椎穩定性的影響小［16-17］;在擴展通道下，術野得到良好顯露，術中出血少，可以清晰地辨別組織結構，減少對于椎旁肌的損傷和剝離，這對于保護脊椎生理的穩定性和正常的生理功能很重要，術后患者恢復快，可以早下地活動，很快恢復正常生活。

3.3 老年腰椎間盤突出癥微創手術適應證的把握和注意事項 老年腰椎間盤突出癥患者往往腰椎管狹窄、腰椎失穩等脊椎退行性變的疾病同時存在，為了提高微創治療的成功率，需要在術前認真把握手術適應證［18-19］。微創手術的適應證為［20-21］:有坐骨神經受壓迫張力高的體征，如直腿抬高試驗和加強試驗陽性;體檢有明確的神經定位體征;影像學檢查椎間盤突出的節段與查體一致。

老年腰椎間盤突出癥病史較長，術前需要與椎間盤源性腰痛加以鑒別。后者下腰痛持續存在，但是無神經定位的體征，直腿抬高試驗陰性。老年腰椎間盤突出癥多與腰椎管狹窄、腰椎失穩等脊椎退行性變疾病同時存在，術前需要仔細選擇患者，排除合并腰椎管狹窄、腰椎失穩、腰椎滑脫的患者，才能保證微創手術的療效。另外，微創椎間盤切除術術野局限，要求術者有豐富的內窺鏡操作經驗，注意對組織深度的掌握和識別;當椎管內靜脈叢曲張增粗時，不要急于電凝止血，一定要仔細識別，辨清神經根后再止血，以防損傷神經根［22］;髓核摘除過程中注意掌握深度，防止穿透前縱韌帶損傷前方的大血管;當出血難以控制或顯露困難時，果斷中轉為開放手術。

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