經皮椎體后凸成形術治療伴椎體內裂隙樣變的骨質疏松性椎體壓縮性骨折效果觀察

李亞偉，張 健，周迎光

目前，已有文獻報道經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)可用于治療伴椎體內裂隙樣變的骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)［1］。 雖 然PVP能通過骨水泥注入有效穩定骨折椎體，但術后骨水泥滲漏率為70%～90%，同時存在不能矯正脊柱后凸畸形的缺陷［2］。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)可使用球囊將裂隙局部存在的假關節撐開，為骨水泥充填提供有效空間，以獲得更佳椎體高度，并減少骨水泥滲漏［3］。為了探討PKP治療OVCFs的效果，本研究回顧性分析接受PKP治療的OVCFs患者183例的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2013年12月在連云港市中醫院及連云港市第一人民醫院接受PKP治療的OVCFs 183例(225個椎體)，根據影像學表現分為裂隙(伴椎體內裂隙樣變)組44例(53個椎體)和無裂隙(不伴椎體內裂隙樣變)組139例(172個椎體)。無裂隙組男22例(27個椎體)，女117例(145個椎體);年齡5l～91歲，平均70．2歲;骨密度T值為－3．18±0．33;裂隙組男5例(6個椎體)，女39例(47個椎體);年齡56～89歲，平均71．6歲;骨密度 T 值為 －3．34 ±0．28。兩組性別、年齡、骨密度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者全麻下取俯臥過伸位，雙手置于頭兩側。X線“C”型臂機透視下定位骨折椎體，清晰顯示雙側椎弓根影像，選擇穿刺路徑和角度，定位體表標記。消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉穿刺通道。胸椎采用經肋骨頭與椎弓根之間入路，腰椎經椎弓根入路。皮膚進針點距棘突3～5 cm，穿刺針尖于椎弓根投影外左側10點或右側2點方向外側2～3 mm處穿透骨皮質。X線“C”型臂機透視下，穿刺針穿刺角度應確保針軸與矢狀面呈約30°，無裂隙組穿刺針指向椎體前中1/3處，裂隙組指向椎體裂隙，當側位顯示穿刺針尖至椎體后壁時，正位顯示針尖位于椎弓根內壁外側時，插入導針，無裂隙組至椎體前中1/3處，裂隙組至椎體裂隙內，正位均顯示針頭位于棘突處，甚至到達穿刺對側，沿導針插入工作套管。病理鉗通過工作套管進入椎體內鉗取少量組織送病理檢查，裂隙內如有液體，則用5 ml注射器抽吸。擴髓鉆緩慢鉆入，擴髓后放入球囊撐開復位，復位后取出球囊。無裂隙組用骨水泥注入器將調配的糊狀聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥分次注入骨折椎體。裂隙組先將0．5～1．0 ml黏稠期骨水泥注入椎體裂隙內前部，將球囊二次置入并撐開，使骨水泥沿裂隙前方形成“蛋殼”后撤出球囊，再用骨水泥注入器將黏稠末期骨水泥沿“蛋殼”內側面分次注入。于正側位透視下見骨水泥在椎體內及裂隙內彌散充填后取出手術器械，經單側或雙側椎弓根旁或椎弓根入路完成手術。術后患者臥床休息至少30 min。

1.3 觀察指標 骨折椎體分布情況;術中骨水泥注入量;術后骨水泥滲漏率及滲漏類型;術后骨折椎體高度恢復情況;手術前后患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)［4］和 Oswestry 功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)［5］;術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS l8．0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗;計數資料以率(%)比較，采用χ2檢驗。α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 手術時間 兩組均順利完成手術，手術時間裂隙組 42～61 min，平均 44 min;無裂隙組 36～58 min，平均 42 min。

2.2 骨折椎體分布 骨折椎體裂隙組分別為:T72例、T82例、T93例、T102例、T117例、T1216例、L110例、L27例、L31例、L43例，無裂隙組分別為:T62例、T710例、T85例、T96例、T101例、T1110例、T1224例、L147例、L230例、L322例、L411例、L55例，前者集中分布在活動度較大的T11～L2，后者主要分布在 T7～9及 T11～ L5。

2.3 骨水泥注入量、滲漏率及滲漏類型 骨水泥注入量無裂隙組為 3．5 ～5．1 ml，平均 4．3 ml;裂隙組為 3．4 ～5．6 ml，平均4．5 ml。骨水泥滲漏椎體裂隙組24個(45．3%)，其中椎間盤3個，椎體周圍19個，沿血管滲漏2個;無裂隙組72個(41．9%)，其中椎間盤13個，椎體周圍10個，沿血管滲漏49個。兩組均無椎管內滲漏。兩組骨水泥滲漏率比較差異無統計學意義(χ2=0．194，P=0．751)。

2.4 術后骨折椎體高度恢復情況 兩組術后骨折椎體高度均較術前明顯恢復(P＜0.01)，見表1。裂隙組骨折椎體前緣高度恢復值較無裂隙組明顯(P＜0.01)，其余部位高度恢復差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表1 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者行經皮椎體后凸成形術前后骨折椎體高度比較(x ± s，mm)

表2 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者行經皮椎體后凸成形術后骨折椎體高度恢復值比較(x ± s，mm)

2.5 疼痛及功能比較 兩組術后VAS評分和ODI指數均低于術前(P＜0.01)，兩組之間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者行經皮椎體后凸成形前后VAS和ODI比較(x±s)

2.6 術后并發癥 裂隙組和無裂隙組分別有24和72個椎體發生骨水泥滲漏，均無明顯神經癥狀。無裂隙組注入骨水泥時發生血壓下降3例，經補液處理后癥狀消失。裂隙組發生不典型肺栓塞1例，經予仰臥位、保持呼吸道通暢和吸氧后癥狀消失。兩組均發生鄰椎骨折1例，經予佩戴支具、適當臥床休息及口服鎮痛藥物治療后疼痛消失。

3 討論

椎體內裂隙是OVCFs椎體內骨質缺血壞死和骨折不愈合的結果［6-7］，從早期骨折發生到后期的裂隙形成過程是漸進的發展過程。良好的穩定性是促進骨折愈合的一個重要因素，而T11～L2節段是胸椎生理性后凸向腰椎生理性前凸過渡區，活動度相對較大，所承受的軸向負荷、扭轉力和剪切力較集中，骨折椎體的不穩定導致椎體內骨折骨質不能有效愈合以生成足夠多的骨質支撐骨折椎體，持續的不穩定和遷延不愈合導致骨質進一步缺血、壞死和吸收，最終形成椎體內裂隙［8］。

PKP最常見的并發癥為骨水泥滲漏，多為無癥狀的滲漏，小部分有癥狀的滲漏可能導致嚴重后果［9］。本研究結果顯示，兩組術后骨水泥滲漏率無顯著差異。分析原因為:球囊在裂隙樣骨折椎體內的撐開復位為骨折椎體內注入骨水泥提供了良好的空間，避免了使用較高的注射壓力而導致的骨水泥滲漏，同時“蛋殼”技術修補了裂隙椎體的部分破裂口，提供了與無裂隙組椎體相仿的周壁條件，使得PKP治療OVCFs骨水泥滲漏率無顯著差異。本研究結果還顯示，兩組骨水泥滲漏類型不同。無裂隙組骨水泥沿骨小梁間隙向四周分布，易被擠壓入椎體內或椎旁靜脈叢，因而骨水泥沿血管滲漏或突破薄弱的終板向鄰近椎間盤滲漏發生率高。裂隙組由于存在椎體內裂隙，椎體前緣骨皮質不完整，而裂隙周圍骨質增生硬化，骨水泥先在裂隙內均勻分布，然后沿椎體前緣破口滲漏，所以骨水泥滲入周圍軟組織的發生率最高。證實了椎體內裂隙樣變的存在與否決定了骨水泥滲漏類型的結論［10-11］。因此，術前椎體內裂隙的影像學分析可以預測骨水泥滲漏方向和類型［11］。為避免或減少骨水泥滲漏，術前應充分了解骨折的解剖形態，仔細查看影像學表現，如伴椎體內裂隙樣變，則應對椎體裂隙的形態、位置充分了解后再手術。為避開骨間靜脈系統，術中穿刺針尖應置于裂隙內、椎體上部或下部，于黏稠期或黏稠末期注入骨水泥。對伴椎體內裂隙樣變的OVCFs，椎體周壁常有破裂口，可先應用“蛋殼”技術處理［12］，而后再填充骨水泥，術中應分次灌注，且骨水泥填充時應在X線“C”型臂機透視下進行。另外，術后患者應臥床休息至少30 min，待骨水泥徹底固化后再離床活動。

由于患椎假關節的存在，患者會產生動態移位性疼痛［13］。PKP對于緩解椎體壓縮骨折的疼痛有顯著效果，絕大多數患者在手術后疼痛得到部分或完全緩解，有效率可達 90%［14］。Wiggins等［15］研究發現PKP后椎體伴裂隙樣變組疼痛緩解率低于椎體不伴裂隙樣變組，但差異無統計學意義。高萬旭等［16］肯定了PKP治療伴椎體內裂隙樣變的OVCFs的療效，同時亦認為椎體內裂隙樣變對PKP的鎮痛療效、功能改善無明顯影響，術后患者疼痛及功能均得到改善，同時患椎高度及后凸Cobb角亦得到不同程度的提高。Sun等［17］研究顯示，多數患者PKP后疼痛得到緩解，合并裂隙樣變者術后椎體高度、楔變角明顯恢復，而無裂隙樣變者無明顯改善。本研究結果顯示，兩組術后VAS和ODI指數均降低，說明兩組術后疼痛及日?；顒庸δ芫^術前明顯改善。

椎體內裂隙樣變是OVCFs的一種特殊征象，具有特殊的臨床和影像學特點以及骨水泥成形特點。PKP治療伴椎體內裂隙樣變的OVCFs創傷小，能夠恢復骨折椎體高度，有效緩解疼痛和改善日?；顒庸δ?。

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