不同體位下股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折肥胖患者效果觀察

劉建敏，周亞凈，曹建明，張桂生

隨著我國人口老齡化，股骨轉子間骨折的發病率逐年上升。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內固定治療股骨轉子間骨折已得到廣泛應用［1-2］。手術大多使用骨科牽引床，患者取平臥位［3］，但對于肥胖患者，由于腹部及臀部肌肉、脂肪的阻擋，術中尋找轉子尖開口、穿入導針及置入主釘均存在一定難度，增加了手術時間、術中出血量及創傷。2010年1月—2013年6月河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院創傷骨科采用PFNA治療股骨轉子間骨折肥胖患者(體質量指數＞26 kg/m2)43例，通過分析手術相關資料，比較采用不同臥位的療效。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 本研究納入標準:采用PFNA內固定治療的股骨轉子間骨折患者;新鮮、單側閉合性骨折;肥胖患者(體質量指數＞26 kg/m2)。排除標準:陳舊性多發骨折;開放性骨折。共入選43例研究對象，根據體位不同分為兩組，平臥位組21例，男12 例，女9 例;年齡(71．1 ±2．6)歲;骨折側別:左側9例，右側12例;骨折AO分型:A1型8例，A2型9例，A3型4例;受傷至手術時間(2．7 ±0．7)d;術前合并原發性高血壓15例，糖尿病7例。側臥位組22例，男13例，女9 例;年齡(70．3 ±2．7)歲;骨折側別:左側10例，右側12例;骨折AO分型:A1型8例，A2型10例，A3型4例;受傷至手術時間(2．5±0．6)d;術前合并原發性高血壓16例，糖尿病8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 側臥位組:患者于手術臺上取健側臥位，固定體位時身軀稍向前傾約20°，健肢取伸直位。一名助手保持中立位牽引患肢，另一名助手牽引患者腋下反方向對抗，術者雙手按壓骨折端閉合復位。然后在患者雙下肢之間放置一高度合適的質硬枕頭，將患肢放置于枕頭上，盡量使患肢保持前述的復位姿勢。通過X線“C”型臂機透視正、側位調整按壓方向，閉合調整骨折端至復位滿意。再由助手牽引患肢，盡量減少患肢擺動，以免骨折端移位。先在體表觸明大轉子輪廓，在大轉子頂點上方約3 cm處做縱形切口，根據患者肥胖程度將切口向頭側延長5～8 cm。切開皮膚、皮下、肌肉后，用自動牽開器協助暴露術區。使用三角錐在大轉子頂端開口后插入導針，X線“C”型臂機透視下確認導針位于股骨髓腔內。電鉆擴大開口后插入合適長度的PFNA主釘，連接側方瞄準器并調整前傾角，在其定位下鉆入股骨頸導針。X線“C”型臂機再次透視調整導針位置和深度，用電鉆鉆破外側皮質，選用合適長度螺旋刀片在解鎖狀態下擊入，順時針旋轉鎖定刀片。最后鉆孔置入遠端交鎖釘，擰入尾帽，術區沖洗止血，縫合各層，手術完成。

1.2.2 平臥位組:患者于骨科牽引床上取平臥位，患肢內收，與軀干保持10～15°，牽引患肢閉合復位股骨轉子間骨折端。X線“C”型臂機透視下調整患肢至骨折端復位滿意后，在大轉子頂點上方約3 cm處做長為6．0～9．5 cm的切口。依次切開各層，用“S”形拉鉤或自動牽開器暴露術區尋找進針點，開口后置入導針，X線“C”型臂機透視確認導針在股骨髓腔內，其余操作步驟與側臥位組相同。

1.3 術后抗凝治療及康復鍛煉 術后第1天開始抗凝治療，同時根據患者體質量、骨折類型等具體情況制定個體化的康復鍛煉方案，待X線片證實骨折明顯愈合后允許負重。

1.4 評價指標 比較兩組手術時間、術中出血量、轉子頂端切口長度、住院時間、開始負重時間及術后并發癥發生情況;囑患者術后1、2、3、6、12 個月來院復查，攝X線骨盆正位片和患髖正、斜位片了解骨折愈合情況，末次隨訪時采用髖關節Harris評分評定患髖功能。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19．0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗比較，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組術中及術后相關指標比較 與平臥位組比較，側臥位組手術時間、轉子頂端切口長度短，術中出血量少，差異均有統計學意義(P＜0.05);43例術后獲12～35個月(平均25．5個月)隨訪，兩組住院時間、開始負重時間及骨折愈合時間及末次隨訪時髖關節Harris評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組手術并發癥發生情況比較 平臥位組2例出現會陰部新發淤斑，其中1例發生下肢深靜脈血栓形成，經抗凝、溶栓后患肢腫脹逐漸消失，彩色多普勒超聲復查顯示血栓已溶解，無肺部及心臟栓塞發生;1例出現髖內翻，1例復位欠佳，囑患者延長3周開始負重，隨訪骨折端愈合良好;4例早期出現會陰部及患肢肌肉疼痛，考慮為牽引床過度牽拉所致，予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑及塞來昔布治療7 d疼痛消失，術后康復無異常。側臥位組2例出現髖內翻，1例復位欠佳，均發生在手術早期，囑患者延長3周開始負重，隨訪骨折端愈合良好。側臥位組并發癥發生率［13．6%(3/22)］低于仰臥位組［38.1%(8/21)］，差異有統計學意義(χ2=4．560，P=0．033)。

表1 兩組股骨轉子間骨折肥胖患者股骨近端防旋髓內釘內固定術中及術后相關指標比較(x±s)

3 討論

3.1 側臥位行PFNA內固定術的優點 對于肥胖患者，采用側臥位手法牽引較平臥位機械牽引有明顯優勢，體現在以下幾方面:①平臥位下牽引床的機械性牽引雖然能夠滿足長時間、穩定性的牽引要求，但由于會陰部立柱的阻擋，術后易出現會陰部、患肢淤斑及疼痛不適，而且肥胖患者大多合并高脂血癥、糖尿病，術中持續性牽引易導致下肢深靜脈血栓形成。而側臥位時患肢處于功能位，采用手法間斷性牽引，降低了肌肉牽拉損傷的可能性，可避免會陰部出現淤斑、疼痛等不適，同時還減少了下肢深靜脈血栓形成的發生。②平臥位時由于肥厚肌肉和脂肪的下垂遮擋，燈光較難照入術區，導致術野暴露不清楚，需要延長切口，既增加了手術難度，又延長了手術時間，且創傷大，術中出血量明顯增多［4-5］。而采用側臥位手術，患者術髖朝上，燈光可以直接照入術區，使術野暴露清晰，便于操作和止血，顯著減少了手術時間及手術創傷［4］。③平臥位時患者體位較低，由于腰腹部肌肉、脂肪等軟組織的阻擋，導針常向大腿內側穿出，不易進入髓腔，多次穿插易損傷大腿內側血管、神經［6-7］。同時在擴髓及插入主釘時，向軀干方向用力易導致外側壁醫源性骨折。側臥位狀態下，由于重力使患者臀部肌肉、脂肪等組織下沉，可以清楚顯露出大轉子這一骨性標志，能夠在較小的切口下觸及大轉子，進行準確定位，方便自上向下穿入導針、擴髓及插入主釘，減少了大轉子的新發骨折［8-10］。④在擴髓及插入主釘的過程中，平臥位時機械性牽引可能導致過牽，從而使原本較穩定的骨折端變得不穩定，插入主釘時在外力的影響下產生骨折端移位。側臥位時髂脛束處于緊張狀態，能夠約束骨折端移位，這時內收肌和髂腰肌呈松弛狀態，稍微前傾的體位使患肢重量對骨折遠端有一定的牽引作用，可以協助骨折端復位;而且術中患肢可以根據需要做屈、伸、收、展等動作，配合髓內釘撬撥來協助復位［11-12］。⑤平臥位狀態下術者經常取坐位進行手術，這時雙手高舉、雙肘下垂、抬頭伸頸，操作辛苦，易感覺疲勞;而側臥位時術者、助手均站立手術，兩手在腰部操作，頭自然下垂，便于操作，不易產生疲勞感［13-15］。

3.2 側臥位行PFNA內固定術的缺點 平臥位時牽引床可長時間維持骨折端的位置，手術只需1名助手即可;但側臥位時骨折端不能持續維持在復位狀態，需要2、3名助手配合，必要時還需要助手在牽引下進行透視，增加了手術人員的放射性損傷，這是側臥位行PFNA內固定術的最大缺點。另外，側臥位下由于骨盆及對側股骨頭的遮擋，患者體位固定及X線“C”型臂機位置擺放需要一定技巧才能獲得滿意的側位片［16-17］。在復位及置入 PFNA的過程中，如果外展不夠，患肢牽引不足，易導致復位欠佳及髖內翻。對于簡單骨折且有大骨折塊的患者，側臥位手術效果最好，而對于粉碎性骨折患者，則效果稍差。因此，不能完全否定平臥位手術的應用價值。3.3 側臥位行PFNA內固定術的要點 側臥位手術的難點在于骨折端的復位、維持及術中X線“C”型臂機透視的判斷［18］。筆者總結出以下經驗:①由于肥胖患者肢體粗重，復位時需要強大的牽引力，術前應行皮膚牽引，以避免肌肉攣縮而增加術中手法復位難度。術中麻醉需充分，盡量使患肢肌肉松弛，為手法牽引復位提供條件。②固定體位時軀體稍向前傾20°，健肢取伸直位，患肢稍屈髖，這樣 X線“C”型臂機透視時可以減少骨盆及健側股骨頭的遮擋。將X線“C”型臂機橫跨手術床，與患肢呈90°，透視得到患髖的正位片;將X線“C”型臂機旋轉推入手術床下，使中軸線垂直于患者，再向頭側傾斜20～40°，上下移動就能得到患髖的接近標準側位片，必要時可前后傾斜多攝幾個位置的X線片來協助判斷骨折復位及導針位置。③復位后雙下肢之間需放置高度合適且質硬的枕頭，根據需要加墊、鋪巾等，維持患肢的復位狀態。X線“C”型臂機透視時助手方能離開手術臺，只有在粉碎性骨折難以維持復位時才考慮手法牽引下透視，以減少手術人員的放射性損害。④PFNA內固定術以微創操作、間接復位、減少創傷和隱性出血為目標，不應強求復位而廣泛剝離軟組織和骨膜，注意控制尖頂距在適當范圍內［19-22］。手術過程中應保持患肢稍微“矯枉過正”的外展狀態，可避免發生髖內翻。⑤術后盡早開始股四頭肌功能鍛煉，術后第1天開始抗凝治療，以減少深靜脈血栓形成的發生。同時根據患者體質量、骨折類型等制訂個體化的康復方案，待X線片證實骨折愈合后方允許負重，以免內固定失敗。

3.4 側臥位行PFNA內固定術的適應證 側臥位下行PFNA內固定術適于A1、A2型股骨轉子間骨折，尤其對于肥胖患者更具有優越性;對于A3型骨折肥胖患者，在掌握一定技巧的前提下，可作為一種備選手術方案。

總之，鑒于肥胖患者的特點，采用側臥位行PFNA內固定術能充分暴露術區、有效降低手術難度、縮短手術切口長度和手術時間、減少術中出血量，較平臥位有明顯優勢，但對于肥胖患者不能完全否定平臥位的價值，需制訂個體化手術方案。

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