急性呼吸窘迫綜合征的研究現狀

林 廣(綜述),高景瓊(審校)

(1.珠海市人民醫院兒科,廣東 珠海 519000; 2.美國加州奧克蘭兒童醫院新生兒科，奧克蘭 CA94118)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指非心源性的各種肺內外致病因素所導致的嚴重急性缺氧性呼吸衰竭，臨床上以呼吸窘迫、嚴重低氧血癥和非心源性肺水腫、肺順應性降低為特征的一組綜合征，急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是ARDS發生的初始階段和輕癥表現形式[1]。盡管近年來國內外學者在ARDS的臨床研究方面取得了較大的進步，但其病死率仍有40%～50%，由于發病早期表現形式多種多樣，并且進展迅速，早期的診斷和治療是降低ARDS病死率的關鍵。本文對ARDS的最新定義、早期診斷、治療進展等進行綜述，并評價目前的診斷、治療各項證據的優缺點。

1 診斷標準

ARDS最早于1967年由Ashbaugh報道，主要發生在青壯年健康人，表現為突然出現氣促、呼吸困難、明顯的低氧血癥，胸部X線片示兩肺廣泛的滲出影。當時，ARDS與急性左側心力衰竭(acute left heart failure,ALHF)的鑒別是比較困難的，因為兩者都可以表現低氧血癥和胸部X線片示兩肺廣泛的滲出影，但ALHF的肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)顯著增高。20世紀70年代以后，由于心導管的應用，PAWP監測為ARDS與ALHF的鑒別提供了客觀的依據。隨著重癥監護醫學的發展，對ARDS的認識也有較大的進步，但是由于ARDS在病因、發病機制等的復雜多樣性，多年來ARDS一直沒有被廣泛認可的定義。美國歐洲ARDS共識(American-European consensus conference，AECC)目前被多數學者作為ARDS臨床診斷和科研的參考，其診斷標準包括：①嚴重的低氧血癥[動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/吸氧濃度(fraction of inspiration O2，FiO2)<200.75 mm Hg](1 mm Hg=0.133 kPa)；②胸部X線片示兩肺廣泛的滲出影；③排除肺水腫，PAWP≤18.04 mm Hg；如果PaO2/FiO2在200.75～300.75 mm Hg之間，診斷為ALI[2]。AECC標準也有其局限性，只能作為粗略的篩選標準，其特異性及陽性預測值均較低；沒有提出發病到出現ARDS表現的時間界限(現在多數學者認為這個時間應<72 h)；而且AECC并沒有考慮到呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)對PaO2/FiO2的影響[3]；臨床上區分心源性肺水腫與ARDS是比較困難的，盡管理論上可以通過心導管測量PAWP，但即使是在發達國家，臨床上也很少依靠通過測量PAWP來區分ARDS和ALHF，所以該標準可操作性較低。

除AECC外，還有Murray提出肺損傷評分和特爾菲共識(Delphi consensus)作為ARDS的診斷標準的補充。……