神經(jīng)性梅毒21例臨床分析

周衛(wèi)東 江蘇省大豐市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 224100

梅毒是一種由蒼白螺旋體引起的性傳播疾病。隨近年來感染率上升，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也逐漸升高。神經(jīng)性梅毒是由蒼白螺旋體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可表現(xiàn)為頭痛、偏癱、偏身感覺障礙、下肢感覺異常、認(rèn)知功能下降，精神異常、癲癇發(fā)作、視力下降、聽覺減退、腦膜刺激癥狀。現(xiàn)將本院21例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，加深臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院于2003年1－12月收治住院的21例神經(jīng)性梅毒患者，男15例，女6例，年齡52～81歲，平均年齡63.3歲，均符合梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。21例患者均已婚，有冶游史14例（男13例，女1例），7例否認(rèn)有梅毒感染史。

1.2 臨床表現(xiàn) 21例患者的臨床表現(xiàn)：麻痹性癡呆14例，表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、精神、行為異常；腦血管型4例，表現(xiàn)為肢體偏癱，癲癇發(fā)作；腦膜梅毒1例，表現(xiàn)為頭痛；脊髓癆2例，表現(xiàn)為雙下肢麻木、疼痛。其中8例有高血壓病，3例有糖尿病，1例有慢性酒精中毒病史。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 21例患者的血清學(xué)、腦脊液抗體檢查定性試驗(yàn)TPHA均陽性，腦脊液RPR為1∶4～1∶64不等。常規(guī)頭顱CT和MRI檢查7例陽性表現(xiàn)，主要為基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下、半卵圓中心的梗塞和缺血灶。腦脊液常規(guī)檢查細(xì)胞數(shù)均升高。且以單核細(xì)胞為主。

1.4 治療與預(yù)后 本組患者給予青霉素1 200～2 400萬U／d，頭孢曲松4g／d，其中4例單用青霉素，3例單用頭孢曲松，14例兩者聯(lián)合應(yīng)用，時(shí)間達(dá)到3周。治療前均給予潑尼松20mg／d口服預(yù)防赫氏反應(yīng)，治療后均給予芐星青霉素240萬U肌注，1次／周，共3周。經(jīng)治療8例患者癥狀消失，血清RPR復(fù)查轉(zhuǎn)陰，13例患者癥狀均有不同程度改善，其中血清RPR復(fù)查有4例不同程度下降，3例無變化，6例未復(fù)查。

2 討論

梅毒螺旋體可以在初次感染后的任何階段侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床可分為無癥狀型（隱形）、間質(zhì)型（腦脊膜及血管型）、實(shí)質(zhì)型（脊髓癆、麻痹性癡呆、先天性神經(jīng)梅毒、神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫和視神經(jīng)萎縮）。間質(zhì)型系由梅毒螺旋體侵犯腦脊膜或小動(dòng)脈引發(fā)腦脊膜炎、血管炎所致。可致偏癱、四肢癱瘓、感覺異常、頭痛、視力下降。脊髓癆是由于梅毒螺旋體侵犯蛛網(wǎng)膜下腔并停留在脊神經(jīng)后根，引起破壞，出現(xiàn)下肢疼痛和感覺性共濟(jì)失調(diào)。麻痹性癡呆是螺旋體直接侵犯大腦引起腦膜腦炎，潛伏期長(zhǎng)達(dá)10～20年，逐漸出現(xiàn)記憶下降，智能減退，精神行為異常［2］。神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫罕見。

神經(jīng)性梅毒的特征性表現(xiàn)阿羅瞳孔比較少見，不典型的臨床表現(xiàn)卻千變?nèi)f化。但本組病例中仍以麻痹性癡呆為主，常被誤診為阿爾茨海默病、精神分裂癥、其他精神障礙性疾病。血管型梅毒常被誤診為動(dòng)脈硬化性腦栓塞。分析誤診原因：（1）對(duì)神經(jīng)性梅毒認(rèn)識(shí)度和警惕性不足，沒有將神經(jīng)性梅毒作為常見的疾病進(jìn)行鑒別診斷。（2）對(duì)可疑神經(jīng)性梅毒患者沒有進(jìn)行梅毒血清學(xué)試驗(yàn)如：TPPA、TPHA、RPR等檢測(cè)。腦脊液檢測(cè)也常常不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)水平各不相同，往往也會(huì)造成誤診。（3）沒有將梅毒血清學(xué)檢查和腦脊液檢查作為必查項(xiàng)目進(jìn)行篩查。（4）由于抗菌藥物的廣泛使用使得神經(jīng)性梅毒在影像學(xué)的表現(xiàn)缺少特異性，容易使臨床醫(yī)生誤診為老年動(dòng)脈硬化性腦血管疾病。

青霉素仍然是治療各期梅毒的首選，使用青霉素治療后的24h內(nèi)可能出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，癥狀包括發(fā)熱、頭痛、心跳加快、潮紅、低血壓等應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療有明顯療效。青霉素治療結(jié)束后繼以240萬U芐星青霉素肌注1次／周，共3周。另外對(duì)青霉素過敏的患者可以應(yīng)用多西環(huán)素200mg，2次／d，共21d，或 頭 孢 曲 松2g靜 滴1次／d，共10d［3］。治療后1～6個(gè)月復(fù)查腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白可明顯下降，或轉(zhuǎn)為正常［4］。在6～12個(gè)月后腦脊液檢測(cè)仍有異常，則需2年后復(fù)查。下例情況應(yīng)再次治療：（1）臨床癥狀和體征惡化，非其他因素導(dǎo)致，腦脊液白細(xì)胞持續(xù)不降低者；（2）在6個(gè)月后腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍不正常者；（3）血清或腦脊液VDRL試驗(yàn)不下降，或升高4倍，或首次治療不滿意的患者［5］。

神經(jīng)性梅毒的早期診斷及治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。由于此類患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，患者常常就診于神經(jīng)內(nèi)科、精神科，眼科、疼痛科等，極易被誤診誤治。因此加強(qiáng)神經(jīng)梅毒的宣傳教育，使得臨床醫(yī)生足夠的重視，詳細(xì)詢問病史和體格檢查，常規(guī)性地進(jìn)行RPR、TPPA篩查，結(jié)合其他相關(guān)檢查做到及時(shí)診斷和治療，提高神經(jīng)梅毒的診治水平，對(duì)疾病的恢復(fù)有極其重要的意義。

［1］ 劉約楠.神經(jīng)梅毒患者18例臨床分析〔J〕.臨床研究，2013，3（23）：188－191.

［2］ 王玥，章悅，朱國(guó)行.神經(jīng)梅毒17例臨床分析〔J〕.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，22（5）：400.

［3］ 吳穎之，徐金華.神經(jīng)梅毒的診療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2010，26（8）：574－575.

［4］ 楊益挺，陶沂，管陽太.神經(jīng)梅毒33例臨床診治分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，15（S1）：85－86.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，編著.臨床診療指南／神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：43－45.