24例剖宮產切口妊娠治療臨床觀察

王亞玲 天津薊縣人民醫院婦產科 301900

剖宮產切口妊娠是一種少見而危險的異位妊娠，是指受精卵、滋養細胞種植于前次剖宮產切口瘢痕處。近年來，該病發生率隨著剖宮產率的升高而不斷升高。現就我院近11年來24例剖宮產切口妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2003年1月－2014年1月近11年來共收治剖宮產切口妊娠患者24例，將其分為手術治療組11例，保守治療組13例，兩組患者均為前次子宮下段橫切口，并在年齡、孕次、剖宮產次數等方面無顯著差異。

1.2 分組標準及療法

1.2.1 保守治療：孕9周內，陰道出血量不多于月經量，一般情況好，無貧血，包塊直徑＜5cm，胚胎頂臀長度＜10mm，無胎心搏動，血β－HCG＜10 000U／L。治療采用甲氨蝶呤多劑給藥方案：第1、3、5、7天各予甲氨蝶呤1mg／kg肌肉注射，第2、4、6、8天各予四氫葉酸0.1mg／kg，肌肉注射，8d為1個療程，1周后重復第2個療程。

1.2.2 全子宮切除術：高度懷疑子宮破裂，有難以控制的大出血，包塊直徑＞6cm，血流信號豐富，下段肌壁和包膜明顯受損。

1.2.3 子宮修補術：一般情況好，包塊直徑＜4.5cm，血運豐富，子宮下段肌壁和包膜完整。子宮修補術為手術楔形切除瘢痕處病灶。

2 治療轉歸

保守治療組13例患者中，7例（53.85%）痊愈，6例（46.15%）保守治療失敗，其中5例行子宮修補術，1例行全子宮切除術。手術治療組11例中，全子宮切除術7例，子宮修補術4例。兩組患者均成功治愈，即24例子宮切口妊娠患者中：保守治療成功為7例（29.17%），手術治療為17例（70.83%），其中子宮修補術9例（37.5%），全子宮切除術8例（33.33%）。

3 討論

剖宮產切口妊娠病因不明，目前多認為是胚胎著床于前次剖宮產造成的子宮內膜及肌層的瘢痕處所致，瘢痕部位發生底蛻膜缺損，植入穿透宮壁，隨著妊娠進展造成子宮破裂及大出血。該病發病風險與剖宮產次數關系不明。患者血清β－HCG水平與正常妊娠相似，高β－HCG提示滋養細胞活力及妊娠部位血液供應豐富。超聲診斷標準：（1）孕囊位于膀胱與子宮前壁之間。（2）宮腔內無胚胎組織。（3）矢狀觀察可見在孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層或無肌層。（4）多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富。（5）用陰道超聲探頭輕壓未見孕囊從宮頸內口水平離開［1］。

剖宮產切口妊娠的早期診斷是合理選擇治療方案的前提，一旦確診應及早終止妊娠。治療方案應個體化［2］，藥物保守治療和開腹手術治療是兩種常用治療方案。藥物保守治療常用于孕9周內希望保留子宮者，胚胎頂臀長度＜10mm，無胎心搏動，血β－HCG＜10 000U／L。常用甲氨蝶呤全身或局部注射，甲氨喋呤是一種滋養細胞高度敏感藥物，能抑制滋養細胞DNA的合成，使蛻膜和絨毛變性，胚胎死亡，血β－HCG下降，但下降緩慢，一般需4～16周恢復正常。有報道通過子宮動脈栓塞同時配合甲氨蝶呤治療取得成功［3］。保守治療過程中可能有大出血或子宮破裂的危險，也有未來再次發生切口妊娠的風險。所以藥物保守治療具有一定的局限性，相比更常用開腹手術，常用的有子宮修補術和全子宮切除術，其中子宮修補術適用于孕期短、包塊小、子宮下段侵蝕輕，尤其適用于β－HCG＞15 000U／L的患者。此術式相對安全，可修復缺損保留生育功能。但對于孕期長、合并子宮破裂或大出血、子宮下段受侵嚴重等因素的患者可行全子宮切除術，該術式損傷大，無法保留生育功能。開腹手術可徹底清除病灶，術后血β－HCG可迅速轉陰，通常需1～12周。

本文資料顯示：24例子宮切口妊娠患者中，保守治療成功為7例（29.17%），手術治療為17例（70.83%），其中子宮修補術9例（37.5%），全子宮切除術8例（33.33%），13例保守治療的患者中，治療成功率為53.85%。此數據表明：目前子宮切口妊娠治療中，仍以手術治療為主導，保守治療損傷小，可保留生育功能，但需嚴格掌握指征，密切觀察，一旦失敗及時手術治療。

［1］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592－593.

［2］楊小蕓，劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2010，8（26）：584－586.

［3］張志強，張震宇，劉崇東.剖宮產術后瘢痕部位妊娠保守治療及結果〔J〕.現代婦產科進展，2010，19（9）：700－701.