米非司酮聯合甲氨蝶呤保守治療宮頸妊娠11例分析

黃思玲 許傳奎 安徽省合肥市第二人民醫院婦產一科 230011

嚴格意義上來說，宮頸妊娠是異位妊娠的一種［1］，近年來發病率有升高的趨勢，宮頸妊娠的預后有賴于及時、準確的診治，否則可導致患者大出血、休克，甚至死亡等嚴重后果。宮頸妊娠目前主要的治療方法有全子宮切除術、刮宮術、宮頸環扎術、子宮動脈結扎術、介入技術子宮動脈栓塞術、宮腔鏡應用等。因其可影響患者的生活質量，嚴重者致其喪失生育能力，使得藥物保守治療得到了廣大臨床醫師的關注和重視。本文回顧性分析11例宮頸妊娠患者的臨床資料，采用米非司酮聯合甲氨蝶呤保守治療獲得的良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月－2014年1月在我院診治的11例宮頸妊娠患者，年齡21～39歲，平均年齡27.5歲；孕次1～6次，人均孕次3次；產次0～4次，人均產次1次；7例既往有剖宮產手術史，2例陰道分娩；2例宮內置環，2例藥物避孕，7例未采取避孕措施。

1.2 臨床表現 （1）停經后無痛性不規則陰道流血是其主要特征，出血量或多或少，出血時間在停經后37～72d。（2）患者無明顯下腹部疼痛。（3）婦科檢查宮頸膨大變軟，子宮正常或者稍大，子宮呈上小下大的葫蘆狀。

1.3 診斷標準 根據病史、臨床表現一般可初步診斷，輔以必要的輔助檢查：（1）血β－HCG異常升高，1 350～123 460 IU／L；（2）經腹盆腔B超檢查：子宮腔內空虛，孕囊或者妊娠物位于宮頸管內，宮頸內口閉合。（3）胚胎組織物的病理檢查發現絨毛組織為診斷的金標準。

1.4 治療方法 常規檢查血常規、凝血功能、肝腎功能等，征求患者及其家屬同意，簽字后行保守性治療。口服米非司酮100mg，1次／12h，連用3d，同時靜滴甲氨蝶呤100mg，按50mg／m2一次給藥，7d為1個療程，連用1～3個療程，動態監測血β－HCG及盆腔B超。用藥期間嚴密觀察患者生命體征、腹痛、陰道流血情況及藥物毒副反應，必要時在做好備血、建立靜脈通道及搶救準備的情況下，由高年資醫師行宮頸管搔刮術。

2 結果

11例患者在藥物治療過程中，待血β－HCG降至接近正常水平時，行宮頸管搔刮術，其中2例因多量陰道流血，在B超引導下行急診宮頸管搔刮術后陰道流血止。本組患者藥物治療期間未發現嚴重肝腎功能損害、骨髓抑制、脫發、口腔潰瘍等不良反應，11例保守治療均成功，監測血β－HCG正常后出院。隨訪陰道B超1～2個月后宮頸管形態恢復，45～65d正常月經來潮。

3 討論

宮頸妊娠病因至今不能明確，研究表明［2，3］，其可能因：（1）受精卵與子宮內膜發育不同步，受精卵不具有種植能力，從而進入宮頸管內著床分裂。（2）子宮內膜損傷所致宮腔環境改變，使受精卵不能在子宮內膜著床。本文中，11例患者孕次1～6次，人均孕次3次，產次0～4次，人均產次1次；7例既往有剖宮產手術史，2例陰道分娩；2例宮內置環。說明醫源性損傷是導致宮頸妊娠的一個重要原因。（3）子宮先天性發育不良、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌病或內分泌紊亂等，均可使宮腔形態發生改變，導致宮頸妊娠。由于宮頸黏膜的組織學特點，宮頸主要由結締組織構成，缺乏彈力纖維及平滑肌組織，收縮力較差，加上宮頸管主要由子宮動脈下行支供血，往往導致宮頸妊娠出現嚴重的大出血后果。

研究表明［4，5］，宮頸妊娠主要治療方法有：（1）全子宮切除術，因其手術創傷大，術后喪失生育能力，影響患者生活質量，多用于搶救患者生命。（2）局部或者全身用藥的保守治療，在臨床上得到廣泛應用。藥物甲氨蝶呤可以殺死胚胎，降低絨毛細胞活性；米非司酮可以拮抗孕激素，軟化宮頸，促進死亡胚胎組織排出。但藥物治療周期長，不可避免的藥物毒副反應，可能合并大出血、胚胎排出障礙等。本文資料顯示，在嚴密監測患者生命體征及用藥反應，做好應對各種急診情況的準備下，藥物治療安全、有效。（3）經B超介導下的局部用藥及宮頸管搔刮術。近年來，隨著B超技術的廣泛應用，使得患者子宮得以保留，明顯減少患者清宮時出血量，避免了對膀胱、直腸的損傷，值得在臨床上推廣。（4）子宮動脈的栓塞、灌注等介入技術應用，創傷小、出血少、便于急診搶救。但因其術后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死、月經紊亂等常見并發癥，對其進一步應用提出了挑戰。

總之，藥物保守治療避免了患者喪失子宮的痛苦，減少了并發癥的發生，臨床效果是肯定的，值得在臨床上應用和推廣。同時，聯合多種治療方法，需要大樣本研究更為安全有效、切實可行的治療方案。

［1］湯萍萍，劉欣燕，陳娜，等.宮頸妊娠的診斷和治療〔J〕.中國醫學科學院學報，2010，32：497－500.

［2］Tsai SW，Huang KH，Ou YC，et al.Low－lying－implantation ectopic pregnancy：a cluster of cesarean scar，cervico－isthmus，and cervical ectopicpregnancies in the first trimester〔J〕.Taiwan J Obstet Gynecol，2013，52（4）：505－511.

［3］Chaudhary V，Sachdeva P，Kumar D，et al.Conservative management of cervical pregnancy：a report of two cases〔J〕.Reprod Med，2013，58（9－10）：451－457.

［4］Pantelis A，Daniilidis A，Dinas K，et al.Conservative treatment of a 7week cervical ectopic pregnancy after intra－uterine insemination〔J〕.Hippokratia，2013，17（1）：95.

［5］許華，朱瑾.宮頸妊娠17例臨床分析〔J〕.生殖與避孕，2009，29：240－243.