復雜性睡眠呼吸暫停綜合征1例并文獻復習

宋瓊珠，歐陽松云，孫培宗，陳瑞英

復雜性睡眠呼吸暫停綜合征1例并文獻復習

宋瓊珠，歐陽松云，孫培宗，陳瑞英

復雜性睡眠呼吸暫停綜合征;持續氣道正壓通氣;文獻復習

患者，男，46歲。因睡眠時打鼾15年，呼吸暫停2年，加重4 d于2012年2月6日入院。入院時查體：體型勻稱，口唇發紺，咽腔無狹窄，心肺聽診未聞及異常，腱反射、肌力正常。患者1年前外院確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)后不規律持續正壓通氣(CPAP)治療8個月，效果可。4 d前睡眠時呼吸暫停、憋醒次數增多，入睡快，入睡1～2 min即呼吸微弱，隨即憋醒，醒后心慌、胸悶、大汗、驚恐感，睡眠連續性中斷，處于睡眠剝奪狀態。入院后查血常規、甲狀腺功能、動脈血氣分析、心電圖、肺功能、支氣管激發試驗、鼻竇磁共振、頭顱磁共振平掃及腦血管成像均無明顯異常。因病情不能耐受多導睡眠監測(PSG)，故直接行雙水平壓力滴定。滴定中發現多次中樞性睡眠呼吸暫停事件(CSA)，發生快，持續時間長，伴低通氣，應用呼吸興奮劑洛貝林、尼可剎米持續泵入，據癥狀調整給藥濃度。滴定結果：治療壓14.5/7.5 cm H2O,備用頻率(F)14次/min，呼吸暫停低通氣指數(AHI)17次/h，最低指脈氧飽和度(SpO2)82%,平均SpO291.5%。后結合神經內科及精神心理科意見，在給予FLEXO雙水平呼吸機無創通氣、呼吸興奮劑靜脈滴注、多索茶堿片口服治療的基礎上輔以抗焦慮及抑郁、助眠、改善腦細胞代謝藥物治療。睡眠時間延長，憋醒次數減少，驚恐減輕。治療13 d后再次行壓力滴定，結果：治療壓16.5/7 cm H2O,F 14次/min，AHI 3.7次/h，最低SpO288%,平均SpO292.6%。囑其戒煙酒,院外維持CPAP治療。2013年6月26日因戴呼吸機不適來院復診，查動脈血氣分析、磁共振腦血流灌注顯像(PWI)正常。行PSG+全腦電圖,7 h睡眠過程中發生阻塞性睡眠呼吸暫停事件(OSA)55次，低通氣141次，未發現CSA；無異常腦電波。行壓力滴定：治療壓16/7 cm H2O,F 14次/min，AHI 1.7次/h，最低SaO290%,平均SaO296%。按此滴定結果調整呼吸機后院外繼續CPAP治療，隨訪至今睡眠質量明顯改善。

討論研究發現在應用CPAP治療OSAHS過程中，當達到或接近最佳治療壓力點時，OSA基本清除后會出現以CSA為主的呼吸紊亂[1，2]。Gilmartin等[1]2005年首次把這種現象稱為復雜性睡眠呼吸紊亂，復雜性睡眠呼吸暫停綜合征(CompSAS)即來源于此，目前關于這種疾病仍有爭論，且機制不明。現存在以下解釋：(1)應用CPAP解除上氣道梗阻后，可能致CO2張力低下，若動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)低于CO2呼吸暫停閾值，就可能發生CSA，隨著CPAP治療延長，引起呼吸暫停的CO2閾值逐漸下降，CSA就會逐漸消失[3]。此患者治療16個月后復查PSG未發現CSA,支持這種解釋。(2)CompSAS的呼吸暫停可能由動脈血CO2平衡失調導致。睡眠時，對低碳酸血癥非常敏感的呼吸暫停閾值及高敏感的通氣化學反應受體都可因CO2的變化導致呼吸暫停，且非快眼動睡眠(NREM)期CO2的儲備量變化較大，故容易發生呼吸暫停[1]。此患者滴定過程中發現CSA大部分發生在NREM期與此相吻合。(3)CPAP滴定過度可致CSA，高水平的CPAP治療可能使肺牽張感受器激活，抑制中樞性呼吸運動；另外CPAP治療可致睡眠片段化和睡眠分期遷移，使通氣控制不穩定，也可能導致CSA[1，3，4]。

綜上所述，CompSAS是在CPAP治療OSA過程中當OSA完全或大部分消失時出現的CSA，這也意味著CPAP治療CompSAS的難度相當大。目前尚無針對CompSAS的系統療法。但CPAP仍為首選，結合氧療、增加死腔通氣、吸入CO2、興奮呼吸中樞作用的藥物及鎮靜劑、避免過度CPAP滴定治療等[5]。目前有研究適應性壓力支持通氣(ASV)對此類患者療效佳[6]，可根據呼吸情況自動按需調節通氣量和必要時強制通氣，使患者的呼吸頻率和潮氣量維持穩態，從而糾正睡眠紊亂。但由于價格高及缺乏長期治療耐受性的循證醫學證據影響了其應用。有研究觀察6例CPAP治療效果不佳的CompSAS患者，在傳統正壓通氣治療基礎上增加0.5%～1.0%的CO2后AHI下降，但此方法相關研究很少，尚未進入臨床應用[7]。本例患者在雙水平CPAP治療的基礎上，輔以呼吸興奮劑、抗抑郁焦慮及營養腦細胞藥物等治療，取得好的治療效果。需注意的是SAS由于長期缺氧及睡眠障礙等造成精神心理疾病已為共識，在治療過程中要注意評估患者的精神心理狀況，必要時輔以藥物治療，以免精神狀況影響對CPAP的耐受及混淆臨床癥狀[8，9]。

通常情況下CPAP治療SAS效果佳，但若治療過程中出現CompSAS，則對CPAP反應不佳，故SAS患者在CPAP治療過程中應2～3個月定期至醫院復查PSG，重新滴定確定合適治療壓出現，出現不適應復診，以減少CompSAS等難治性SAS出現的風險。一旦疑診CompSAS，需據病情做好鑒別診斷(與其他睡眠呼吸障礙疾病、腦血管或實質疾病、脊髓病變等鑒別)及結合多學科會診綜合診治，以達到最佳治療效果。目前關于CompSAS研究甚少且療效不確切，進一步研究、總結其發病機制及治療方案迫在眉睫。

1 Gilmartin GS,Daly RW,Thomas RJ.Recognition and management of complex sleep-disordered breathing [J].Curr Opin Pulm Med, 2005,11(6):485-493.

2 Morgenthaler TI,Kagramanov V,Hanak V,et al.Complex sleep apnea syndrome:is it a unique clinical syndrome[J].Sleep,2006, 29(9):1203-1209.

3 Malhotra A,Bertisch S,Wellman A.Complex sleep apnea:it isn’t really a disease[J].J Clin Sleep Med,2008,4(5)：406-408.

4 Dernaika T,Tawk M,Nazir S,et al.The significance and outcome of continuous positive airway pressure-related central sleep apnea during split-night sleep studies [J].Chest，2007,132(1):81-87.

5 羅金梅，肖毅.復雜性睡眠呼吸暫停綜合征[J].協和醫學雜志，2010,1(2):196-200.

6 Morgenthaler TI,Gay PC,Gordon N,et al.Adaptive servoventilation versus noninvasive positive pressure ventilation for central, mixed and complex sleep apnea syndromes[J].Sleep,2007,30(4):468- 475.

7 Kuzniar TJ,Morgenthaler TI.Treatment of complex sleep apnea syndrome [J].Curr Treat Options Neurol,2008,10(5):336-341.

8 戈錄芳，康翠清，張秀蘭，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治進展[J].疑難病雜志，2011，10(9)：720.

9 馮彩紅，朱慶文，單春光，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓的相關性探討[J].河北醫藥，2010,32(34):3477.

450052 鄭州大學第一附屬醫院呼吸睡眠科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.030

2014-01-10)