肝血管瘤的臨床影像學表現價值

吳升強 廣西陸川縣人民醫院放射科 537700

肝血管瘤（Hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常見的肝臟良性腫瘤［1］，但臨床上缺乏特異性，單憑臨床難以診斷。隨著現代醫學影像學的發展，特別是CT、MRI和超聲技術的進步，大大提高了肝臟良性腫瘤定位和定性診斷的準確性［2］。HCH的診斷主要依賴影像學檢查的結果，并且檢出率明顯增加，已占肝良性腫瘤的84%，如一旦發生破裂導致肝內或腹腔內出血，死亡率可高達80%［3］。現對其臨床影像學表現進行分析，旨在進一步提高診斷水平。

1 病因和臨床表現

目前HCH病因尚未明確，可能與先天性血管發育異常及后天性內分泌影響有關。HCH可見于任何年齡，多在30～60歲，女性居多，以多次妊娠及口服避孕藥者多見。HCH分為4種類型：海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤和毛細血管瘤，以海綿狀血管瘤最常見。HCH多為單發，可多發，大小不一，小者1cm左右，巨大的超過10cm，一般將直徑＞4cm的血管瘤稱為巨大血管瘤。腫瘤生長緩慢，病程可長達數年以上。瘤體較小時無任何臨床癥狀，常為體檢發現。妊娠期或口服避孕藥者血管瘤可迅速增大而出現癥狀。增大后主要表現為肝腫大或壓迫胃腸道等鄰近器官，引起上腹部不適、腹脹、噯氣、腹痛等癥狀。體格檢查：腹部腫塊與肝相連，表面光滑，質地柔軟，有囊性感及不同程度的壓縮感，有時可呈分葉［4］。嬰兒HCH可出現腹部包塊，某些兒童還可同時有皮膚或其他內臟器官血管瘤的存在。部分腫瘤較大的病例，可出現內分泌激素水平變化，如睪丸酮、腎上腺皮質激素水平升高等。

2 影像學表現

2.1 X線平片 若腫瘤小，一般無陽性發現，有時可見肝內異常鈣化，血管瘤的典型鈣化呈放射狀；腫瘤較大且靠近膈面時可引起橫膈抬高，鄰近胃腸道可引起推移改變。

2.2 超聲 簡單易行而無創傷，屬首選影像學方法。B超可檢出直徑＞2cm的HCH。腫瘤邊界多清楚，典型者可在腫瘤周邊見2～4mm厚的環狀高回聲帶，呈“花瓣狀”圍繞，與周圍肝組織和腫瘤之間均無間斷現象，為“浮雕狀改變”，具有較高特異性。有時可見HCH邊緣有小管進入，呈現“邊緣裂開征”等改變。HCH的回聲主要有4種：（1）高回聲型：最多見，約占50%～60%，多見于＜5cm的HCH，內部回聲均勻致密，呈篩孔狀。（2）低回聲型：較少見，約占10%～20%，多見于3～7cm的HCH，內部以低回聲為主。（3）混合回聲型：約占20%，為前二者之混合，主要見于7～15cm的HCH，內呈現粗網格狀或蜂窩狀結構，分布不均，強弱不等。（4）無回聲型：極少見，約占1%～2%，瘤體內無網狀結構等表現，但透聲較肝囊腫略差。盡管HCH血流豐富，但由于瘤體內血流速度較低，彩色多普勒常不易測及其血流信號，如有血流信號，則多在邊緣部顯示。彩色多普勒能量圖可顯示“絨球狀”、“環繞征”或“彌漫型”［5］。

2.3 CT

2.3.1 CT檢查技術。CT診斷血管瘤的敏感性和準確性與檢查技術密切相關，國內李果珍教授提出的“二快一慢”是非常重要的技術要點，即快速注射足量造影劑，快速掃描和延遲掃描，表明“兩快一慢”的CT增強掃描技術是診斷HCH的必要檢查手段［6］。采用團注法最為理想，造影劑量應足夠，至少100ml。部分小的血管瘤早期強化不明顯，延遲掃描是否呈等密度充填為診斷的重點。而延遲掃描應于相應層面采用薄層掃描、屏氣動態連續掃描為最佳方法。在分析圖像時要嚴格核對病灶層面。因此，嚴格和標準的CT檢查是正確診斷的關鍵。

2.3.2 CT平掃表現。為單發或多發的圓形或卵圓形低密度灶，絕大多數境界清楚，密度均勻，脂肪肝內血管瘤密度較高。瘤內機化較多時呈星狀或裂隙狀低密度，有時瘤內可顯示不定型鈣化。瘤體直徑＞5cm時，肝葉有明顯變形，表現為膨脹性局限性突出，邊緣光滑整齊。

2.3.3 CT增強表現。按Freeny提出的3條標準為：（1）早期病灶邊緣呈高密度強化；（2）增強區域進行性向心性擴展；（3）延遲掃描病灶呈等密度充填。Ashida增加2條為：平掃呈低密度；病灶增強的密度逐步減退，等密度充填的時間＞3min。如符合其中3條可考慮血管瘤的診斷。HCH的CT增強特征表現為：早期病灶邊緣呈高密度強化與同層之腹主動脈一致；增強區域呈進行性向心性擴展；延遲（＞5min）掃描病灶呈等密度充填，再延遲1h后病灶又恢復到平掃時之低密度，這就是HCH特有的對比劑“快進慢出”表現。而肝癌的CT增強表現為“快進快出”的特有CT征象，即早期（動脈期）整個病灶達到均勻或不均勻之高密度，隨后迅速下降與密度上升的肝實質密度接近，2～3min肝實質CT值開始下降與繼續下降的病灶密度接近，從而出現兩次等密度交叉征，然后對比劑迅速排出，恢復到平掃時的低密度影［7］。肝轉移瘤多見中老年人，常有原發病史，增強早期邊緣或整個病灶出現明顯強化，門靜脈期對比劑基本排出，可有“牛眼”征，延遲掃描病灶呈低密度，很少出現等密度充填［8］，可鑒別HCH。

2.4 MRI MRI對HCH具有特殊診斷意義，一般不遺漏較小病灶。腫瘤表現為圓形、卵圓形或分葉狀，邊界清楚銳利，T1加權像表現為均勻性低信號，大部為低信號內有更低信號或為混雜性低信號。在多回波T2加權像上，隨著TE延長，腫瘤信號強度遞增，甚至達到超過膽囊和腦脊液信號，在重度T2加權像上病變甚白、甚亮，即T2WI表現為特征性的“燈泡征”樣高信號，如靜脈注射釓螯合物（Gadolinium chalate）增強掃描可查及直徑＜1.5cm的血管瘤，并能提高其診斷正確率。T2時間的延長是成人肝血管瘤的特征，對兒童則提示血管瘤內無血栓形成。T1弱信號，T2高強度信號，是鑒別肝癌的重要指征。

2.5 動脈造影 動脈造影是HCH最可靠診斷方法之一。當對比劑進入肝血管竇后密度呈很高的染色，形似大小不等的“小棉球”或“爆玉米花”，瘤體巨大的則出現“樹上掛果征”。動脈期很早出現，持續時間長，可達20s甚至更長，呈現頗有特征的“早出晚歸”征，明顯區別肝癌典型的“快進快出”。巨大的血管瘤，因占位效應，周圍血管受壓、伸展或聚攏，IA－DSA顯示“早出晚歸”征更清晰。

2.6 放射性核素顯像 同位素標記紅細胞肝掃描對診斷血管瘤有高度特異性，國內外已公認單光子發射計算機體層掃描（SPECT）肝血流－血池顯像方法對HCH的診斷有高度的特異性和敏感性，是診斷本病的最佳方法［9，10］。SPECT的檢查特點是除顯示病變的形態外，還能反映病變的生理功能。HCH膠體顯像表現為放射性缺損區，這是非特異性的，只能發現病變。而99mTc－RBC肝血流血池顯像的顯像劑是標記紅細胞，肝臟血供豐富，肝小葉血竇中含有250～300ml血液，血管瘤由血竇構成，含有大量血液，其單位體積的血容量大于其他腫瘤，亦高于正常肝組織。靜脈注入99mTc－RBC經過一定時間與原有血液混合均勻，可顯示放射性明顯高于周圍正常肝組織的血管瘤影像，這種過度填充的特點為HCH的特異指征，其他腫瘤均無此特點［11］。

3 結語

影像學有典型表現者可以診斷HCH，其中超聲屬首選，次選CT、MRI或同位素標記紅細胞掃描，大部分得到確診，肝血管造影常為術前了解或對診斷不明者作必要的補充，個別診斷疑難者，可考慮肝細針穿刺或腹腔鏡直視下穿刺活檢。小的、無癥狀的HCH一般不需治療，對有明顯臨床癥狀、生長迅速、腫瘤＞4cm、有破裂傾向或不能排除肝癌者，應進行治療。因此，影像學表現對HCH診斷具有重要價值。

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