復雜性闌尾炎行黏膜下切除的優勢

王從富 江蘇省贛榆縣海頭中心衛生院 222111

在日常的下腹部手術中，單純性闌尾炎是比較簡單的小手術，往往工作幾年以上的外科醫師操作都比較得心應手，基本都能在20～30min內結束手術，但并不是每一個闌尾炎都是單純性闌尾炎，特別是反復發作的闌尾炎及治療不及時的闌尾炎，往往在打開腹腔以后發現闌尾與周圍組織器官有廣泛粘連或呈包裹性闌尾炎，甚至出現解剖部位異常的異位闌尾炎。這類闌尾的處理比較困難，它不但切除不易，而且容易損傷鄰近組織器官。黏膜下闌尾切除術指在闌尾根部距離盲腸1cm處分開闌尾漿膜層，暴露闌尾黏膜，然后把整個闌尾黏膜層從漿膜層剝除。復雜闌尾傳統術式：一般采用逆行切除法，或自闌尾頭端開始分離包裹或粘連，并分段切斷結扎闌尾系膜，直至闌尾根部。對于盲腸后闌尾，需剪開側腹膜，將盲腸向內翻，顯露闌尾，直視下切除，再將側腹膜縫合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2008年1月－2013年1月共65例復雜性闌尾炎患者為研究對象。男43例，女22例，年齡17～81歲，平均年齡36.6歲；粘連包裹62例，壞疽穿孔8例，盲腸后位3例，平均手術時間45min。

1.2 臨床癥狀與體征 自覺右下腹痛及麥氏點壓痛為其常見的臨床癥狀，典型患者呈現轉移性右下腹痛。出現腹膜刺激征者可有反跳痛及肌緊張。有的患者合并有發熱及胃腸道及泌尿系統刺激癥狀。所有病例均經過相關檢查證實為闌尾炎，且術中予以確診。

1.3 手術方法 手術步驟：（1）采用硬膜外麻醉，條件不允許者做局部麻醉。（2）做右下腹麥氏切口3cm左右，進腹后于右下腹找到結腸帶，沿結腸帶尋找回盲部位置，在回盲部周圍找尋闌尾根部。此時復雜性闌尾炎很難像單純性闌尾炎一樣提起闌尾，找到并辨認出闌尾根部成為手術的關鍵。（3）距闌尾與盲腸交界處根部約1cm處做一橫行小切口，打開漿膜層暴露闌尾黏膜，注意勿分破黏膜造成腹腔污染，用一把小彎蚊式鉗沿闌尾周徑漿膜下橫行分離漿膜層及黏膜之間間隙一周，邊分邊剪開漿膜。（4）用2把血管鉗鉗夾闌尾黏膜，中間切斷，近端闌尾黏膜用一號絲線結扎。在闌尾根部盲腸漿膜層做荷包，并把闌尾黏膜翻入荷包內收緊荷包，外面再行“8”字加強。（5）進一步處理闌尾遠端黏膜，把鉗夾闌尾黏膜的血管鉗輕輕上提，用另一把蚊式鉗分離黏膜及漿肌層的間隙，邊提拉邊分離，直至把整個闌尾黏膜從漿膜下分出。（6）此時，闌尾漿膜層下只剩一空腔，一般情況下會有少許滲液，可予以吸引器吸凈滲液后曠置不作特殊處理，整個闌尾黏膜下剝離手術結束。（7）常規關腹。

2 結果

所有行黏膜下闌尾切除者，術后均同單純性闌尾炎一樣痊愈出院。術后除2例輕度腸粘連，1例切口感染，余無其他并發癥。住院周期平均4.5d。對比以往復雜闌尾行傳統術式切除者，行傳統手術患者術后疼痛明顯，患者下床時間延遲，排氣慢，有幾例手術當中出現腸壁損傷，系膜撕裂需修補。闌尾無法完整切除1例。術后出現腸粘連、腸梗阻癥狀者也較黏膜下高，甚至1例出現腸瘺。

3 討論

闌尾發炎時，黏膜下淋巴組織豐富，呈縱行分布，故炎癥在黏膜下擴張，使黏膜下層與肌層易于分離［1］，為手術創造了可行性。闌尾廣泛粘連或包裹性闌尾，手術操作困難，術中強行分離易撕裂闌尾，甚至引起出血和周圍組織損傷。因此，黏膜下闌尾切除術與傳統分段切除術式比較具有以下明顯的優點。表現在：（1）闌尾發炎時闌尾漿肌層組織水腫變脆，常規術式在結扎殘端時極易扎斷闌尾造成人為穿孔，甚至出現術后腸瘺，從而污染腹腔。而黏膜下切除只結扎闌尾殘端黏膜，翻入腸腔后做漿膜層荷包或“8”字縫合，避免漿膜層撕裂、離斷引起的腹腔污染可能。（2）在分段切除結扎闌尾動脈時，可能因結扎系膜時割斷闌尾動脈造成止血困難，而黏膜下闌尾切除術，保留了闌尾漿膜層，在切除過程中無需處理闌尾系膜，不會觸及闌尾終末動脈，所以不會有較大的活動性出血，如果有小滲血稍加壓迫即可。（3）復雜闌尾傳統術式不僅擴大了手術創面，而且也易使炎癥擴散，增加了術后處理難度，且易形成腸粘連、腸梗阻、腸壁損傷、腸瘺等并發癥。而黏膜下術式則克服了以上缺點，并發癥極少。（4）用黏膜下闌尾切除術處理復雜闌尾，簡化了手術步驟，縮短了手術時間，且創傷小，操作由復雜變得簡單化，同時術后恢復快、并發癥少、痛苦小、住院周期縮短、住院總費用減少。

綜上所述，對于復雜的闌尾炎，使用黏膜下闌尾切除術優點明顯高于傳統分段結扎手術，應在臨床中加以廣泛應用。

［1］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2005：1143－1158.