咳嗽變異性哮喘的中西醫(yī)研究進展

李玉葉

天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院內科 300451

咳嗽變異性哮喘又稱隱匿型哮喘，是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的一種特殊類型的哮喘［1］，臨床表現為刺激性干咳，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。中醫(yī)多數認為本病屬“咳嗽”、“哮病”范疇。臨床上CVA常被誤診為慢性咳嗽而延誤治療，中西醫(yī)治療各具特色，現就近年來中西醫(yī)研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)研究進展

1.1 病因病機研究 本病病程長、反復發(fā)作，基本病因病機為正虛邪實［2］。

1.1.1 外邪侵襲。羅社文等［2］認為本病病因病機為外感失治、邪郁肺絡、肺氣失宣、氣道攣急所致，以風邪犯肺為核心。祁海燕等［3］認為風邪為本病發(fā)生、發(fā)展和演變的主要致病因素，病機為風邪犯肺、肺氣不宣。周靜冬等［4］認為外邪侵襲，首先郁阻衛(wèi)氣，衛(wèi)氣循行不利，郁滯不通而致本病。李曉［5］認為肺為華蓋之臟，極易感受風邪，使肺氣不利，而致頑固性的干咳。

1.1.2 內因致病。柯新橋［6］認為腎虛是本病最主要的病機，主張治療時應用溫陽滋腎納氣之品。譚艷等［7］指出腎虛在本病中是關鍵，內因為腎虛，誘因為外邪侵襲。梁建衛(wèi)等［8］認為肝郁氣滯可導致肺氣宣發(fā)肅降失常，肝郁化火，肝火灼金，或肝陰不足，虛火上擾，均可致肺失肅降而咳。李校等［9］認為本病與脾密切相關，脾虛運化失調，聚濕生痰，上貯于肺，肺氣宣肅失調，而致咳嗽不止。

1.1.3 內外合邪。朱杰等［10］認為本病為內外合邪、氣血淤滯、正虛邪戀而致。王俊峰等［11］認為痰、淤、虛為本病主要病理因素，病機為本虛標實。王立華等［12］認為本病有先天虛損，又有宿痰內伏，遇寒冷、七情、勞累等因素誘發(fā)，病機為外邪夾痰濁搏擊氣道，氣機不利，肺氣失宣。

1.2 中醫(yī)藥治療 張燕萍［13］提出本病治肺在先，肺脾兼顧、肺腎同補在后。主要選疏風宣肺、疏散表邪之麻黃、桔梗、蘇葉、荊芥；祛風解痙之蟬蛻、僵蠶、地龍等。對于病久化熱者，選用清瀉肺熱之黃芩、桑白皮、生石膏、魚腥草。重視健脾祛痰，常用陳皮、半夏、茯苓、白術、浙貝母、薏苡仁、山藥等。黃東暉［14］主張補肺、健脾、益腎。以玉屏風散益氣固表，香砂六君子湯健脾益氣，用女貞子、旱蓮草補腎陰，淫羊藿、巴戟天補腎陽；用沙參麥冬湯合止嗽散加減補肺止咳。馮淬靈等［15］主張用調肝理肺法。用止嗽散合升降散以平肝息風通絡宣肺止咳。譚艷等［7］采用發(fā)作時重用補腎之藥，攻補兼施，將發(fā)作期分為肺熱腎虛型和肺寒腎虛型，加大補腎藥，取得較好療效。柯新橋［6］認為發(fā)作期重在祛邪，兼扶正。分寒、熱兩型辨治。寒者選小青龍湯加減；熱者選麻杏石甘湯加味。王健民等［16］將急性發(fā)作期辨證為肝火犯肺、肺失肅降，治以清肝化痰、疏風宣肺，方選黛蛤散、瀉白散合定喘湯加減；風邪犯肺、寒痰伏肺者治以疏風宣肺、溫肺化痰，治以射干麻黃湯合三子養(yǎng)心湯加減。慢性期為正虛邪戀、風痰淤互阻，治以補肺健脾益腎、祛風化痰、活血化淤，方選血府逐淤湯加補肺健脾益腎之品。劉立昌等［17］認為發(fā)作期治宜疏風散寒宣肺，用人參敗毒散加味；緩解期用小青龍湯合二陳湯加味以溫肺化飲、健脾利濕；穩(wěn)定期治以益氣固表、養(yǎng)陰潤燥，用補中益氣湯治療。梁輝等［18］認為本病肺寒型用小青龍湯加減；肝火型用小柴胡湯加減；痰濕型用金水六君煎加減；肺脾不足型用玉屏風散、參苓白術散、四君子湯或生脈散等；腎氣不足型重用何首烏、當歸、熟地黃、女貞子、淫羊藿等養(yǎng)血補腎之品。

2 西醫(yī)研究進展

1972年Glauser首先對CVA進行了描述，認為存在一組以咳嗽為主要表現的哮喘患者。直至1991年O’connell等［19］提出“咳嗽型哮喘”的名稱。文獻報道CVA在歐美可占慢性咳嗽病因構成的24%～29%［20］，國內研究報道CVA可占慢性咳嗽病因構成的14%～33%［21］。中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定了咳嗽的診斷與治療指南［22］，對慢性咳嗽的規(guī)范化診治起到了重要的推動作用。

2.1 CVA的發(fā)病機制及病因尚不完全清楚，目前可概括為以下幾點：（1）炎癥假說：Mcfadden指出CVA主要是中央氣道狹窄，由于中央氣道咳嗽受體極豐富，故表現以咳嗽為主。Matsumoto等［23］認為氣道炎癥以及由于氣道壁增厚所致的氣道重塑均與CVA及非哮喘性咳嗽（NAC）有關，而NAC患者中央氣道壁增厚較輕微，且一般與過敏反應有關。（2）閾值假說［24］：Koth認為哮喘只咳不喘，是因這類患者的喘息閾值高于典型哮喘患者故不出現喘息癥狀。亦有作者認為CVA患者氣道黏膜下咳嗽感受器的興奮閾值降低，對各種刺激的敏感性增高時喘息閾值也增高，當病情發(fā)作時，各種致病因子誘發(fā)支氣管痙攣后出現以咳嗽為主的臨床表現。（3）遺傳、環(huán)境、感染和過敏。李華強［25］研究認為CVA在遺傳學上也屬多基因遺傳，經研究推測存在數種哮喘遺傳基因，其遺傳度80%，常在特定的人群中發(fā)生。（4）免疫學。輔助性T淋巴細胞2種亞型TH1、TH2比例失衡（TH1／TH2），尤以TH1下降，可導致大量炎性介質生成，造成慢性氣道炎癥［26］。

2.2 西醫(yī)治療原則：CVA與典型哮喘的治療原則相同。美國ACCP指南［27］認為，絕大多數CVA患者對吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素治療有效。我國的咳嗽指南［22］推薦大多數CVA患者可吸入小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑（β2－受體激動劑或氨茶堿等），或用兩者的復方制劑。同典型哮喘類似，短期口服小劑量糖皮質激素治療對CVA的患者可能同樣有效。CVA的治療時間應不少于8周。由于許多CVA患者存在特應質，避免相應變應原的暴露對預防CVA的進展也很重要［28］。

綜上所述，筆者認識到CVA臨床上易被誤診為慢性咳嗽，患者常經長時間治療而療效不佳，在治療上采用中西醫(yī)結合治療可充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，采用西藥迅速緩解癥狀，輔以中藥鞏固療效，并能減少西藥的副作用。未來需要進一步的研究使本病在中醫(yī)藥方面統一標準和認識，體現中醫(yī)中藥對本病的優(yōu)勢，切實做到中西醫(yī)結合。

［1］ Matsumoto H，Niimi A，Tabuena RP，et al.Airway wall thickening in patients with cough variant asthma and nonasthmatic chronic cough〔J〕.Chest，2007，31（4）：1042－1049.

［2］ 羅社文，李友林.咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)證候學研究〔J〕.北京中醫(yī)藥大學學報：中醫(yī)臨床版，2007，14（3）：11－14.

［3］ 祁海燕，張燕萍.辨治咳嗽變異性哮喘經驗〔J〕.北京中醫(yī)藥，2009，28（5）：335－336.

［4］ 周靜冬，馮曉純，李勁松，等.淺議咳嗽變異性哮喘的發(fā)病時間〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（11）：1491－1492.

［5］ 李曉.淺談咳嗽變異型哮喘的辨治〔J〕.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，13（8）：88－89.

［6］ 柯新橋.咳嗽變異型哮喘中醫(yī)辨治思路與方法〔J〕.湖北中醫(yī)雜志，2005，27（2）：3－5.

［7］ 譚艷，陳立翠.談補腎法治療咳嗽變異性哮喘與中醫(yī)藥的免疫調節(jié)作用〔J〕.中國醫(yī)學研究與臨床，2005，2（3）：65－68.

［8］ 梁建衛(wèi)，汪受傳.疏肝化淤養(yǎng)陰清肺法治療咳嗽變異性哮喘臨床觀察〔J〕.河北中醫(yī)，2007，29（1）：21－22.

［9］ 李校，徐海虹.扶脾理肺湯治療小兒咳嗽變異性哮喘36例〔J〕.現代中西醫(yī)結合雜志，2008，17（9）：1313－1314.

［10］ 朱杰，蔡清鈺，陸奎洪.兒童咳嗽變異性哮喘臨證瑣談〔J〕.中醫(yī)兒科雜志，2007，7（4）：11.

［11］ 王俊峰，敖素華，彭素嵐.和解營衛(wèi)法治療咳嗽變異性哮喘18例〔J〕.世界中醫(yī)藥，2009，4（2）：92－93.

［12］ 王立華，季風剛，王嚼，等.中西醫(yī)結合治療咳嗽變異性哮喘的探討〔J〕.臨沂醫(yī)專學報，2000，22（1）：67－68.

［13］ 張燕萍.辨治咳嗽變異性哮喘經驗〔J〕.北京中醫(yī)藥，2009，28（5）：335－336.

［14］ 黃東暉.咳嗽變異性哮喘辨治思路〔J〕.新中醫(yī)，2009，41（7）：1－2.

［15］ 馮淬靈，武維屏.武維屏教授治療咳嗽變異性哮喘經驗〔J〕.北京中醫(yī)藥大學學報，2009，32（8）：574－576.

［16］ 王健民，杜月英.談咳嗽變異性哮喘的辨病與辨證〔J〕.浙江中醫(yī)學院學報，2000，24（4）：41.

［17］ 劉立昌，張李興.咳嗽變異性哮喘中醫(yī)診治規(guī)范的探討〔J〕.深圳中西醫(yī)結合雜志，2009，19（6）：361－362.

［18］ 梁輝，黃玉潔，宋國維.古方治療小兒過敏性咳嗽的體會〔J〕.新中醫(yī)，2000，32（5）：571.

［19］ O’connell EJ，Rojas AR，Sachs MI.Cough－type asthma：a review〔J〕.Ann Allergy，1991，66：278－282.

［20］ Desai D，Brightling C.Cough due to asthma，cough－variant asthma and non－asthmatic eosinophilic bronchitis〔J〕.Otolaryngol Clin N Am，2010，43：123－130.

［21］ 李斌愷，賴克方.慢性咳嗽的流行病學〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2010，33：62－66.

［22］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2009，32：407－413.

［23］ Matsumoto H，Niimi A，Tabuena RP，et al.Airwav wall thickening in patients with cough variant asthma and nonasthmatic chronic cough〔J〕.Chest，2007，131：1042－1049.

［24］ 陸標晨.咳嗽變異型哮喘〔J〕.臨床兒科雜志，1996，14：204.

［25］ 李華強.小兒哮喘發(fā)病機理和治療展望〔J〕.中國實用兒科雜志，1998，13（4）：196.

［26］ 中華兒科雜志編輯委員會.關于嬰幼兒哮喘的若干問題〔J〕.中華兒科雜志，1998，36（12）：760－762.

［27］ Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma：ACCP evidence based clinical practice guidelines〔J〕.Chest，2006，129（1 Suppl）：75－79.

［28］ Takemura M，Niimi A，Matsumoto H，et al.Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing〔J〕.Clin Exp Allergy，2007，37：1833－1839.