冠心病與抑郁癥的相關(guān)性探討

王歆月

河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院心內(nèi)科 053000

隨著人們生活水平的提高、競爭壓力的加劇，冠心病與抑郁癥均為嚴(yán)重影響人類身心健康的兩大疾病，近年來越來越受到人們的關(guān)注。到2020年抑郁癥在發(fā)達(dá)國家的致殘疾病種類中將居第二位（在心臟系統(tǒng)疾病之后）。冠心病合并抑郁癥的發(fā)病率遠(yuǎn)高于普通人群，抑郁癥也是冠心病患者發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要獨立危險因素之一，能使冠心病的發(fā)病率明顯增高，兩者相互影響。抑郁癥患者因冠心病死亡的人數(shù)是普通人群的2.5倍以上［1］。明確兩者共同的發(fā)生機制將有助于疾病的防治，本文就冠心病與抑郁癥的發(fā)病機制、相互影響及治療的相關(guān)性作一綜述。

1 冠心病伴發(fā)抑郁癥的流行病學(xué)現(xiàn)狀

冠心病伴發(fā)抑郁癥已逐步為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)識，但其發(fā)病率國內(nèi)外研究頗不一致。Lesperance［2］報道，不穩(wěn)定心絞痛住院患者中抑郁癥患病率為41%；雍生滿等［3］報道，住院冠心病患者抑郁癥發(fā)生率為32.9%，明顯高于一般人群（一般人群抑郁癥發(fā)生率4%～7%）。INTERHEART研究進(jìn)一步驗證了冠心病與抑郁癥之間的關(guān)系［4］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁是冠心病發(fā)病的獨立危險因素。其發(fā)病率差異較大的原因可能與患病人群選擇不同、中西方文化與生活方式的不同、缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究者水平不同等有關(guān)。

2 冠心病與抑郁癥可能的共同發(fā)病機制

2.1 下丘腦－垂體－腎上腺素（HPA）軸功能亢進(jìn)

研究證實，抑郁癥患者的HPA軸功能亢進(jìn)，進(jìn)而引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRF）、皮質(zhì)醇以及去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)濃度增高，下丘腦釋放CRF也會引起皮質(zhì)激素水平的增高，因此激發(fā)動脈粥樣硬化等心臟疾病。OTTE等［5］指出抑郁癥與冠心病患者體內(nèi)皮質(zhì)醇水平增高有顯著關(guān)系，它會加速血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化，兒茶酚胺濃度增高則能引起血管收縮，這說明冠心病與抑郁癥可能有著共同的HPA軸功能異常機制。

2.2 自主神經(jīng)功能異常 抑郁癥患者的自主神經(jīng)活動異常表現(xiàn)為副交感神經(jīng)活動抑制、交感神經(jīng)活動增強，可引起患者心率加快與血漿去甲腎上腺素濃度增高，同時降低副交感神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致心臟性猝死與心律不齊。TAM等［6］的研究結(jié)果顯示抑郁癥并發(fā)冠心病患者與單患其中一種疾病者及正常組比，心率明顯增快，而心率變異性（HRV）明顯降低，說明兩病共存患者自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)更加嚴(yán)重。

2.3 血小板活性增強 5－羥色胺（5－HT）本身是一種弱的血小板激活劑，并且它還可以通過激活其他的血小板激活劑來增強血小板的活性［7］。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者體內(nèi)血小板分泌5－HT的水平高于正常人群，5－HT代謝異常不僅引起抑郁癥患者出現(xiàn)情緒障礙，還會導(dǎo)致冠心病患者的血小板活性增強［8］，促進(jìn)血液凝固，加快粥樣斑塊的形成。此外，血小板活性增強后，與白細(xì)胞相互作用，促進(jìn)了內(nèi)膜的損傷，并刺激相關(guān)因子的釋放，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，并增加了死亡率。

2.4 炎性反應(yīng) 現(xiàn)已證明冠狀動脈硬化是一種非特異性的炎癥反應(yīng)，而抑郁癥也與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。Wan CF等［9］也證實，冠心病合并抑郁癥患者單核細(xì)胞CD40的表達(dá)及血漿IL－8的水平明顯高于單純冠心病組，且其炎癥因子的水平與抑郁癥的嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)。因此，炎癥反應(yīng)也可能是抑郁癥導(dǎo)致冠心病發(fā)病率和死亡率增高的機制之一，被認(rèn)為是未來10年里關(guān)于抑郁癥與冠心病發(fā)病機制研究方面最有前景的研究方向。

3 冠心病與抑郁癥的相互影響

3.1 冠心病患者發(fā)生抑郁癥的原因 一般認(rèn)為，抑郁癥的病因?qū)W理論可能有以下三種：認(rèn)知理論、行為理論和人際關(guān)系理論［10］。認(rèn)知理論認(rèn)為認(rèn)知扭曲是產(chǎn)生抑郁癥的最可能原因。在缺乏重大生活事件刺激的情況下，認(rèn)知扭曲被認(rèn)為是靜止的。當(dāng)認(rèn)知扭曲和重大生活事件刺激并存時，可能會增加發(fā)生抑郁事件危險性。行為理論則認(rèn)為生活中缺少令人愉快的事情是導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生的最主要原因，而人際關(guān)系理論認(rèn)為人際間關(guān)系問題，可能對抑郁癥發(fā)病有重要影響。根據(jù)上述理論，冠心病患者發(fā)生抑郁癥狀的機制可能如下［10］：冠心病是一個重大的生活事件，它對患者的家庭生活和社會生活具有很大影響。冠心病使患者主要生活方式發(fā)生改變、體力活動受限，致使其潛在的認(rèn)知扭曲被這些不愉快的生活事件所激發(fā)，從而導(dǎo)致患者暫時性的抑郁癥狀，或使輕型抑郁惡化，甚至激發(fā)嚴(yán)重抑郁癥。

3.2 抑郁癥促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展機制 抑郁癥是神經(jīng)生化、內(nèi)分泌、免疫、遺傳及社會心理因素共同作用的結(jié)果。它從多方面影響著冠心病發(fā)生、發(fā)展，下丘腦－垂體－腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，引起心率增快、心率變異性降低、壓力感受器敏感性降低；不良情緒導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常使交感神經(jīng)興奮性增高及副交感神經(jīng)興奮性降低；血小板活性增強；冠狀動脈血管內(nèi)皮舒縮功能失調(diào)；血液中炎癥因子的增多；免疫系統(tǒng)的激活；抗抑郁藥的心肌毒性及藥物間相互作用；不良的生活習(xí)慣；對治療的依從性差等。這些因素均增加了冠心病的發(fā)病率和死亡率。

4 冠心病合并抑郁癥的治療

4.1 生活方式干預(yù)治療 研究證明，抑郁癥患者缺乏體育鍛煉會導(dǎo)致冠心病病死率明顯增加［11］。體育鍛煉不僅能夠改善抑郁癥，還能改善心血管健康狀況，是抑郁癥治療的有效措施，且其長期益處優(yōu)于抗抑郁藥治療。對抑郁癥患者的生活方式進(jìn)行干預(yù)治療有助于降低合并冠心病患者的病死率，改善患者的抑郁情緒。

4.2 心理治療 心理治療是輕中度抑郁癥患者的單一治療措施，而最有效的心理干預(yù)方法是認(rèn)知療法。BERKAN等［12］對2 481名患有心肌梗死并伴抑郁癥的患者經(jīng)過6個月的認(rèn)知行為及選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRI）輔助治療，其抑郁和社會隔絕癥狀都得到明顯改善。JANE等［13］研究發(fā)現(xiàn)對埋藏除顫器后1年的冠心病患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)治療，其心理功能也得到明顯改善。

4.3 藥物治療

4.3.1 選擇合適的藥物。對冠心病伴發(fā)抑郁癥的患者在進(jìn)行冠心病常規(guī)治療的同時進(jìn)行合理的抗抑郁治療有助于改善疾病的預(yù)后。目前，新型抗抑郁藥SSRIs被推薦為抑郁癥伴發(fā)冠心病的首選藥物，尤其是舍曲林和西酞普蘭。這是由于SSRIs對5－HT再攝取有高度的選擇性，對膽堿能、組胺能受體作用較弱，因此與這類受體相關(guān)的副反應(yīng)較少。SSRIs除了可以提高突觸間隙5－HT的濃度外，還可以降低HPA的活性，提高24h內(nèi)的HRV以及抗血小板聚集和抗炎效應(yīng)；因此，該藥從冠心病和抑郁癥的發(fā)病機制來看對二者都是有益的。三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑因其存在的心臟毒性作用，不主張伴發(fā)冠心病的抑郁癥患者使用。

4.3.2 藥物間的相互作用。治療冠心病伴發(fā)抑郁癥患者時應(yīng)考慮二者所需藥物之間的相互作用：有研究證明，一些SSRIs類藥物（如氟西汀）對細(xì)胞色素P450同工酶有較強的抑制作用，而冠心病治療藥物中的脂溶性的β－受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑，抗心律失常的藥物（恩卡尼、氟卡尼）是需要經(jīng)過P450同工酶降解的，因此，同時使用這些藥物時需要謹(jǐn)慎。再者，心血管藥物中的美托洛爾、貝那普利、氨氯地平、硝苯地平以及肼屈嗪可加重抑郁癥，因此在治療過程中如出現(xiàn)患者抑郁加重，則需考慮這些藥物的影響［14］。

5 小結(jié)與展望

抑郁癥不僅僅是一種心理疾病，其與冠心病之間有著共同的發(fā)生機制，抑郁癥是冠心病發(fā)展和預(yù)后的一項獨立的危險因素。但目前的研究并未完全明確兩者的內(nèi)在聯(lián)系。冠心病合并抑郁癥的治療除了心理治療和體育鍛煉外，藥物治療仍是最主要的手段，目前最常用的抗抑郁藥物主要為SSRIs。已證明，SSRIs可以改善冠心病合并抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)無明顯增加。但SSRIs在改善抑郁的同時能否同時降低冠心病患者不良心血管事件（MACE）目前仍不明確。抑郁癥和當(dāng)前常用的冠心病治療手段之間的相互影響，如抑郁對接受PCI患者預(yù)后的影響，目前資料仍非常有限。筆者期待更多相關(guān)臨床證據(jù)的出現(xiàn)。

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